股静脉静脉置管同意书

1、北京大学人民医院股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。髂动脉闭塞或重度狭窄，导致同侧下肢缺血，引起下肢跛行，疼痛，麻木等症状，严重者出现肢体坏疽。手术改善血运，缓解缺血症状，挽救患肢，具体疗效因个体而异；存在搭桥血管再狭窄或闭塞，缺血症状复发的可能，甚至最终导致截肢。手术潜在风险和对策医生告知我如下股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的。

2、南昌市洪都中医院南 昌 市 骨 伤 医 院中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书患者姓名 性别 年龄 床号 病案号 住院日期 医生已告知患者 ，需要在局麻或静脉镇静镇痛下进行中心静脉穿刺置管和血流动力学监测，包括下列一种或几种： 锁骨下静脉穿刺置管 股静脉穿刺置管 肺动脉导管置管及 Swan-Gaz 监测 颈内静脉穿刺置管 股动脉穿刺置管及 PiCCO 监测 桡动脉穿刺置管及有创血压监测操作潜在风险和对策医生已告知中心静脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的。

3、深静脉透析导管拔除术知情同意书姓名 性别 年龄 诊断 住院号 深静脉导管拔除可能有以下风险：1.切口感染，严重者出现败血症；2.心脑血管意外，严重者导致死亡；3.出血，严重者出血性休克导致死亡；4.血管内栓子脱落造成重要脏器栓塞，甚至危及生命；5.导管内移进入血管，需血管介入技术拔除；6.其他不可预料的情况。医务人员将严格遵守医疗工作制度及操作常规进行手术和操作，并采取必要的预防和救治措施，尽量避免并发症和其它医疗意外，一旦出现上述并发症，医院会尽力抢救。医院不因上述并发症而减免医疗费用，请患者及家属理解。有关。

4、经外周中心静脉置管（PICC）操作前知情同意书姓名_ 性别_ 年龄_ 床号_ 住院号_ 入院日期 _ 诊断：_由于患者疾病治疗过程中需要进行经外周中心静脉置管（PICC）治疗，但病人在实施操作过程中和术后可能发生下列意外和并发症特告知如下：1、穿刺过程中因静脉解剖的个体差异导致局部神经、动脉损伤, 可能发生送管困难、拔导丝困难2、穿刺处疼痛、渗血3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能4、置管期间，刺激神经导致心律失常可能5、置管期间，发生各种静脉炎可能6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞可能7、出院带管病。

5、凌海金城医院中心静脉穿刺置管术知情同意书姓名_性别_年龄_科别_床号_ _住院号_ _临床诊断：置管目的：尊敬的患者及家属：中心静脉穿刺置管是临床上重要的治疗措施之一，但在置管过程中或留管期间可能发生以下并发症：1、血管损伤，包括颈内动脉、锁骨下动脉、股动脉损伤或撕裂，动静脉瘘，甚至穿破上腔静脉或右心房，引起纵隔出血、心包填塞而危及生命。2、气胸、血胸、血气胸。3、空气栓塞、血栓形成及栓塞。4、穿刺部位出血、血肿、或者局部血管外渗液、淋巴漏。5、导丝或导管意外断裂而引起栓塞。6、导管或导丝刺激心内膜引起心律失常。

6、经外周中心静脉置管（PICC）操作知情同意书复旦大学附属中山医院青浦分院姓名_性别_年龄_病区_床号_门诊号_住院号_入院日期_诊断_因治疗需要拟行 PICC 插管术，行 PICC 插管术在置管和使用中可能发生主要并发症如下：1. 因静脉瓣等因素导致送管困难，穿刺失败2.静脉炎 7.感染3.穿刺部位渗血、血肿、局部肿胀 8.导管移位、断裂4.导管堵塞 9.异物排斥反应，引起渗液5.静脉血栓形成 10.导管滑脱6.皮肤过敏 11.心律失常其他情况说明：1.需在赛丁格导引下置管由于患者静脉条件差 患者主动要求注：赛丁格套件为自费项目2.出院带管病人须每周来院。

7、定安县人民医院患者拒绝进行中心静脉置管知情同意书科室： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 患者因治疗需要静脉使用一些高危性药物（强酸性/张碱性/高渗透性/细胞毒性），由于这些药物的特性，如果采用头皮钢针或静脉留置针从外周静脉进行输注，那么在输注过程中，可能会因药液的外渗而导致局致局部皮肤/血管的毒副作用，有以下一些不同程度的表现：1、注射部位出现肿胀、局部红斑或轻微水肿；2、迟发性炎症反应，即在注射结束后 3-7 天才出现局部组织水肿并形成水泡，可伴随疼痛，两周左右局部出现溃疡和组织坏死；3、发疱性药液外渗后可。

8、中心静脉穿刺置管术知情同意书姓名性别年龄科别床号 住院号 临床诊断：置管目的：尊敬的患者及家属：中心静脉穿刺置管是临床上重要的治疗措施之一，但在置管过程中或留管期间可能发生以下并发症：1血管损伤，包括颈内动脉锁骨下动脉股动脉损伤或撕裂，动静。

9、民权县中医院重症医学科（ICU）深静脉置管术知情同意书姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科别：根据患者目前病情，需要进行深静脉置管术。在术中、后可能发生以下情况，包括但不限于：1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 2、血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、振发刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；3、穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4、穿刺或拔出导管过程中发生高血压、脑血管意外、心律。

10、1云梦县中医院中心静脉置管术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行（不建立隧道/建立隧道）中心静脉（颈内静脉/ 股静脉/ 锁骨下静脉）导管置管手术。 中心静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺，在深静脉腔内留置双腔导管的技术，其目的在于为血液净化治疗建立血管通路。中心静脉分为带隧道与不带隧道两种，根据临床治疗的需要进行选择。其他 手术潜在风险和对策医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗。

11、XX 县人民医院中心静脉穿刺置管知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知患者有 ，需要在局麻下进行中心静脉穿刺置管包括下列一种或几种：锁骨下静脉穿刺置管 股静脉穿刺置管 颈内静脉穿刺置管 操作潜在风险和对策医生已告知中心静脉穿刺置管可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。1.任何麻醉都存在风险。2.任何所用药物都可能产生副作用，包括。

12、龙门县人民医院深静脉置管术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 临时性 长期性 经颈内静脉经股静脉经锁骨下静脉深静脉置管术。深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。1) 减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；2) 避免化疗药物外渗引起的并发症；3) 深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有。

13、深静脉置管术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号 签署日期疾病介绍和治疗建议：医师已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行临时性长期性 经颈内静脉经股静脉经锁骨下静脉深静脉置管术。深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管，以减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻患者痛苦；避免化疗药物外渗引起的并发症；深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保。

14、外周静脉切开及静脉内留置导管术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 岁 民族： 身份证号码： 科室： 床号： 住院号： 手术日期： 术前诊断： 谈话医师姓名： 根据您的病情，您需要实施外周静脉切开及静脉内留置导管进行补液、中心静脉压测定等（以下称操作） ，该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和危险性，因此医师不能向您保证操作效果。因个体差异及某些不可预知的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现报告如下，包括但不限于：1. 麻醉药过敏，药物毒性反应及。

15、 利 辛 县 人 民 医 院股 静 脉 静 脉 置 管 同 意 书姓名 性别 年龄 日期 床号 住院号 诊断初次血液净化需要建立临时血管通路，患者需要在股静脉穿刺置管，在置管过程中可能会出现以下风险：1出血、临近组织或器官损伤2感染3股静脉血栓形成4导管脱落5误入股动脉6、皮下血肿7、假性动脉瘤8、股动静脉瘘9、导管流量欠佳10、腹膜后出血本人已仔细认真阅读此知情同意书内容，并由告知医师以精确而通俗的语言解释，对上述内容已知情，经仔细考虑，同意接受治疗患者签名：年 月 日因实行保护性医疗制度或患者未成年或病情原因，患者不能亲自接。