血管造影术知情同意书

1、北京大学人民医院门静脉- 腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在气管插管全身麻醉下进行 手术。肝硬化门静脉高压症由于肝脏本身病变，或肝静脉、肝后下腔静脉阻塞病变，导致门静脉系统回流阻力增高，门静脉血流淤滞，压力增高。病变发展导致脾大、脾亢，腹水，食管胃底静脉曲张甚至上消化道出血等，严重者肝功能衰竭，生命危险。手术减低门静脉系统压力，改善门脉高压症状，具体疗效因个体而异，需后续治疗及随访观察。手术潜。

2、北京大学人民医院股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。髂动脉闭塞或重度狭窄，导致同侧下肢缺血，引起下肢跛行，疼痛，麻木等症状，严重者出现肢体坏疽。手术改善血运，缓解缺血症状，挽救患肢，具体疗效因个体而异；存在搭桥血管再狭窄或闭塞，缺血症状复发的可能，甚至最终导致截肢。手术潜在风险和对策医生告知我如下股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的。

3、山东大学附属济南市中心医院颅内神经微血管减压术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号 签署日期疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 神经患有血管压迫性疾病，需要在 麻醉下进行 手术。颅内神经血管压迫性疾病主要包括三叉神经痛、面肌 痉挛 、舌咽神 经痛等。三叉神经痛是一种常见病，发 病率为 182/10 万，表现为突然发作、难以忍受的单侧面部撕裂样及针刺样疼痛。疼痛时间长短不定，由数秒或数分钟到数小 时不等，而发作间期完全正常。常由咀嚼、刷牙、洗脸、谈话甚至张口等动作（称为扳击点）所诱发， 严重者可伴有肌肉抽搐、流泪、流。

4、知情同意书-血管瘤切除术患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。血管瘤（静脉畸形） ，先天发育异常所致，血管组织（多为静脉系统）延伸、扩张、迂曲，间隙有结缔组织或脂肪包裹分隔形成局部包块。多随生长发育而增大。手术控制病灶，延缓发展，但不能根治，可能残留或近远期复发。手术潜在风险和对策医生告知我如下血管瘤（静脉畸形）切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的。

5、岑 巩 县 人 民 医 院姓名： 性别： 年龄： 科别: 病案号：血管瘤切除术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。血管瘤（静脉畸形） ，先天发育异常所致，血管组织（多为静脉系统）延伸、扩张、迂曲，间隙有结缔组织或脂肪包裹分隔形成局部包块。多随生长发育而增大。手术控制病灶，延缓发展，但不能根治，可能残留或近远期复发。手术潜在风险和对策医生告知我如下血管瘤（静脉畸形）切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉。

6、人工血管转流术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在气管插管全身麻醉下进行 手术。肝硬化门静脉高压症由于肝脏本身病变，或肝静脉、肝后下腔静脉阻塞病变，导致门静脉系统回流阻力增高，门静脉血流淤滞，压力增高。病变发展导致脾大、脾亢，腹水，食管胃底静脉曲张甚至上消化道出血等，严重者肝功能衰竭，生命危险。手术减低门静脉系统压力，改善门脉高压症状，具体疗效因个体而异，需后续治疗及随访观察。手术潜在风险和对策医生告知我如下门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉 -腔静脉或脾静脉 -肾。

7、眼底荧光血管造影检查知情同意书患者姓名 性别 年龄 地址 联系电话 门诊号 住院号 疾病名称有下述严重疾病者禁做眼底荧光血管造影：1. 过敏性体质，哮喘，划痕症阳性，支气管炎2. 肝、肾功能不良 尿蛋白+，肾水肿3. 心血管疾病，冠心病，心肌缺血，心律失常4. 关节炎疾病。5. 脑血管疾病，腔隙性脑梗，脑血管意外6. 血糖小于 10mmol/L7. 血压小于 155/90mmHg8. 发热，咳嗽，感冒史。另要求 1.患者无需禁食。2.检查时要求家属陪同。检查：视力：右 左 ，眼部检查情况：临床诊断： 患者如对上述情况不理解的，可向医生咨询。在您充分理解以。

8、广州现代医院脑血管造影（ DSA）知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 血管可能患有动脉硬化、狭窄、闭塞或动脉瘤，需要在 麻醉下进行 手术。脑血管病患者中一部分存在血管畸形、动脉瘤或者其他的血管异常；对于血管狭窄、闭塞、血管再通、溃疡形成以及颅内和颅外大、小动脉夹层的诊断以及血管狭窄时侧支循环的分析，血管造影仍是不可取代的；对于可能需要介入治疗的患者，血管造影可以评价其血管病变程度指导下一步治疗。因为导管血管造影费用高，需要专门的导管技术，而且具有 0.5%3% 的栓塞性卒中的危。

9、脑血管造影（DSA ）知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 血管可能患有动脉硬化，狭窄，闭塞或动脉瘤，需要在 麻醉下进行 手术。脑血管病患者中一部分存在血管畸形、动脉瘤或者其他的血管异常；针对血管狭窄、闭塞、血管再通、溃疡形成以及颅内和颅外大、小动脉夹层的诊断以及血管狭窄示侧枝循环的分析，血管造影仍是不可取代的；对于可能需要介入治疗的患者血管造影可以评价其血管病变程度知道下一步治疗。因为导管血管造影费用高，需要专门的导管技术，而且具有 0.5%3% 的栓塞性卒中的危险，所以一般对。

10、广州现代医院血管造影术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。血管造影术是诊断血管疾病的有效方法，但存在一定的创伤和风险。需要经皮穿刺血管建立通路，通过置入导管、导丝等选择血管，通过注射造影剂于 X 射线下显示血管完成造影。其他手术潜在风险和对策医生告知我如下血管造影术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨。