1、山东大学附属济南市中心医院颅内神经微血管减压术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号 签署日期疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 神经患有血管压迫性疾病，需要在 麻醉下进行 手术。颅内神经血管压迫性疾病主要包括三叉神经痛、面肌 痉挛 、舌咽神 经痛等。三叉神经痛是一种常见病，发 病率为 182/10 万，表现为突然发作、难以忍受的单侧面部撕裂样及针刺样疼痛。疼痛时间长短不定，由数秒或数分钟到数小 时不等，而发作间期完全正常。常由咀嚼、刷牙、洗脸、谈话甚至张口等动作（称为扳击点）所诱发， 严重者可伴有肌肉抽搐、流泪、流涎及流涕等。许多患者因为惧怕疼痛，不敢进食、洗脸、刷牙、 说话 。面肌痉挛为阵发
2、性单侧面部肌肉的不自主抽搐。患者多由一 侧眼部开始，逐 渐延及口甚至全部面肌，为阵发性、快速、不规律的抽搐。初起抽搐 较轻，持 续 几秒钟，以后逐渐延长可达 5 分钟或更长， 间歇时间逐渐缩短，抽搐逐渐严重，甚至呈强直性。此两种疾病严重影响了患者的正常生活。舌咽神经痛：疼痛发生在一侧舌根、咽喉、扁桃腺、耳根部及下颌后部，有时以耳根部疼痛为主要表现。疼痛通常骤然发作、突然停止，每次发作持续时间多为数秒或数十秒，一般不超过两分钟。亦可呈刀割、针刺、撕裂、烧灼、 电击样剧烈疼痛。常于吞咽、说话、咳嗽或打哈欠时诱发疼痛。往往有扳机点，部位多在咽后壁、扁桃体、舌根等处，少数可在外耳道。因吞咽动作常会诱发
3、疼痛发作，虽然发作间歇期无任何异常，但因惧怕 诱发疼痛而不敢进 食，患者常有消瘦、脱水、喉部痉挛感、心律不齐及低血压性晕厥等症状。目前治疗此类疾病的最可靠的方法，就是采用小骨窗开颅 将对神经造成压迫的血管进行显微分离并以特制材料将其隔开行血管减压术，从根本上达到止痛或止痉的目的。颅内神经微血管减压术可能发生的风险：1我理解任何手术麻醉都存在 风险。2我理解任何所用药物都可能 产生副作用，包括 轻度的恶 心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手术存在以下风险 和并发症：1）麻醉意外，围手术期心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），有生命危险；2）术中大出血、休克、凝血功
4、能障碍、弥散性血管内凝血（DIC），导致生命危险；3）术中颅神经损伤或滋养动脉痉挛，出 现眼睑下垂、斜 视、复视、听力下降或失聪、面瘫、面部麻木、咀嚼无力、声音嘶哑、饮水呛咳、耸肩困难、吞咽困难 ；4）因病灶或患者健康的原因， 终止手术；5）术后可能出现意识障碍、肢体 瘫痪、偏盲、失语、癫痫发作、性格改 变、精神智力障碍等；6）术后颅内血肿，恶性脑水肿 ，枕骨大孔疝，严重时可导致呼吸、心跳骤停；7）术后症状不缓解甚至加重，仍需 长期口服药物治疗或其他治 疗8）术后延迟治愈。8）术后颅内感染、伤口不愈合、皮下积液、脑脊液漏等，必要时需二次手术修补；9）其他系统并发症，高血压危象、肝功能衰竭、呼吸
5、道感染、呼吸道梗阻、消化道出血、长期昏迷卧床并发症、营养不良、泌尿系统感染、下肢静脉栓塞等， 严 重者可导致死亡；11）术后必要时进行气管切开、鼻 饲、呼吸机 辅助呼吸、重症监护等，费用较高；12）其他意外。4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝 肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在 术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。一旦发生上述风险和意外，医生会采取 积极应对措施。医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手 术及术后可能 发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。手术者签名 经治医师签名 患者知情选择：医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手 术及手术后可能 发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我授权医师对操作切除的病变器官、 组织或标本进行处置，包括病理学 检查、 细胞学检查和医疗废物 处理等。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的 许诺。患者签名 如果患者无法签署，请其授权 委托人或法定监护人签名 与患者关系
