经外周中心静脉置管（PICC）操作知情同意书复旦大学附属中山医院青浦分院姓名_性别_年龄_病区_床号_门诊号_住院号_入院日期_诊断_因治疗需要拟行 PICC 插管术，行 PICC 插管术在置管和使用中可能发生主要并发症如下：1. 因静脉瓣等因素导致送管困难，穿刺失败2.静脉炎 7.感染3.穿刺部位渗血、血肿、局部肿胀 8.导管移位、断裂4.导管堵塞 9.异物排斥反应，引起渗液5.静脉血栓形成 10.导管滑脱6.皮肤过敏 11.心律失常其他情况说明：1.需在赛丁格导引下置管由于患者静脉条件差 患者主动要求注：赛丁格套件为自费项目2.出院带管病人须每周来院一次进行导管护理经告知，所需 PICC 插管术按照我院 PICC 置管技术严格进行，对 PICC 插管术可能发生的并发症，本人（家属）表示理解，同意接受 PICC 插管术。以上事项已告知患者（或委托人） ，患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，愿意接受 PICC 置管术及承担相关风险，同意操作并签字为证。患者或委托人签字_ 与患者关系_谈话护士_ 操作护士_年 月 日
