1、外周静脉切开及静脉内留置导管术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 岁 民族： 身份证号码： 科室： 床号： 住院号： 手术日期： 术前诊断： 谈话医师姓名： 根据您的病情，您需要实施外周静脉切开及静脉内留置导管进行补液、中心静脉压测定等（以下称操作） ，该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和危险性，因此医师不能向您保证操作效果。因个体差异及某些不可预知的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现报告如下，包括但不限于：1. 麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；穿刺中或穿刺后穿刺针或导管可进入外周静脉，甚至胸腔、纵膈、心包、心脏、
2、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵膈积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；2. 血管损伤：误伤大血管，发生出血甚至出血性休克；假动脉瘤，静脉狭窄，动静脉瘘；局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感、心悸、阵发性刺激性咳嗽、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；3. 心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心率失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；4. 周围组织损伤：神经损伤，声音嘶哑；局部渗血，渗液，血肿；皮下气肿、穿刺部位血肿等；5. 空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，心率失常，甚至死亡等；6. 穿刺及留置导
3、管不成功；穿刺成功后导管可能折叠、折断、遗留、堵塞、破裂、滑脱等；7. 血栓形成及栓塞：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；8. 局部感染或全身感染（败血症）：局部穿刺点发生红肿热痛，或全身感染如发热、寒颤、细菌性心内膜炎、败血症等；9. 上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管后再次置管；也可以导致患者身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。10. 其他：如深静脉置管失败，可行外周静脉切开置管术。我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知内容表示完全理解，经慎重考虑，我决定 进行深静脉穿刺及深静脉内留置导管术治疗。我明白在该操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。我知道在穿刺开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书 ，以取消本同意书的决定。患者签名： 患者的法定代理人或委托代理人签名：患者法定代理人或委托代理人与患者的关系：日期： 年 月 日 时 分 主治医师或获得授权的医务人员签名： 科主任（上级医师）签名：日期： 年 月 日 时 分 日期： 年 月 日 时 分
