1、大学附属第一医院深 静 脉 穿 刺 术 知 情 同 意 书患者_性别_男_年龄_民族 汉身份证号码科室床号病案号_住院日期_术前诊断：_ 医师姓名根据您的病情，您需要实施深静脉穿刺留置管补液、中心静脉压测定等（以下称操作） ，该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作效果。因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：1.误伤大动脉，导致出血、血肿、出血性休克；2.血气胸；3.淋巴漏；4.穿刺部位局部血肿、皮下气肿；5.周围组织、神经损伤；6.心律失常；7.穿刺
2、不成功；8.导管遗留、堵塞、滑脱；9.血栓形成及栓塞；10.局部感染或败血症；11.上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管后再次置管；12.其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行深静脉穿刺术。我明白在该操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。我知道穿刺开始之前，我可以随时签署（拒绝医疗民意书） ，以取消同意书的决定。患者法定监护人委托代理人签名（需附有效证件复印件、授权文件） 日期： 年 月 日 时 分主治医师或获得授权的医务人员的签名 日期： 年 月 日 时 分科主任（上级医师）签名 日期： 年 月 日 时 分见证人：本人见证了患方自愿签署本文书。见证人签名、联系方式和有效证件号码年 月 日 时 分
