1、深静脉穿刺术知情同意书患者 性别 年龄 民族 身份证号码 科室 床号 住院号 住院日期 术前诊断 医师姓名 根据您的病情，您需要实施深静脉穿刺留管补液、中心静脉压测定等（以下称操作）。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于 该操作具有创伤性和风险性，因此医 师不能向您保证操作的效果。因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症， 严重者甚至会导 致死亡。 现告知如下，包括但不限于：1、误伤大动 脉， 导致出血、血肿、出血性休克； 2、血气胸； 3、淋巴漏；4、穿刺部位局部血肿、皮下气肿； 5、周围组织、神经损伤；6、心律失常； 7、穿刺不成功；8、导管遗
2、留、堵塞、滑脱； 9、血栓形成及栓塞；10、局部感染或败血症； 11、上述问题 一旦发生，有可能需要拔除导管后再次置管；12、其他： 。我已详细阅读以上内容，对医师、 护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定 进行深静脉穿刺术。我明白在该操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有 紧急情况时， 为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需 费用。我知道在穿刺开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本同意书的决定。患者/法定监护人/ 委托代理人签名：（需附有效证件复印件、授权文件） 日期： 年 月 日 时 分主治医生或获得授权的医务人员签名： 日期： 年 月 日 时 分科主任（上级医师）签名： 日期： 年 月 日 时 分见证人：本人见证了患方自愿签署本文书。见证人签名、联系方式和有效证件号码： 日期： 年 月 日 时 分
