安徽省濉溪县人民医院深静脉穿刺术告知同意书科别： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 临床诊断为： 依据患者的病情，经会诊讨论，为便于治疗，需行深静脉穿刺术，该项技术通常是安全有效的，但是仍有失败的可能，并有一定的风险，在穿刺过程中可能出现以下各种情况，特向您告知：1、呼吸心跳骤停；2、误穿入动脉；3、岀血和血肿；4、气胸和血胸；5、神经和淋巴管及其他临近组织器官损伤；6、气栓；7、血栓形成和栓塞；8、血管和心脏穿孔；9、动静脉瘘；10、穿刺失败；11、局部感染、脓毒血症；12、其他。上述情况一旦发生，我们会尽力救治，敬请患者及家属配合，患者或者家属如果同意进行深静脉穿刺术，请签字，并以此为据。患者或者家属意见： 与患者关系： 医师签字： 年 月 日
