深静脉穿刺同意书

1、胸膜腔穿刺同意书姓名： 性别： 年龄： 岁 科别：肾内科 床号 住院号：诊断： 检查治疗措施： 胸膜腔穿刺术目的：1 抽胸水行实验室检查，明确胸水性质，协助疾病诊断；2 抽液减轻肺脏压迫，缓解症状；3 气胸患者抽气治疗；4 人工气胸；5 胸腔内给药，协助治疗疾病；由于疾病的变化各不相同，患者的个体差异很大，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果，加之医学还有许多未被认识的领域。因此，任何有创检查与治疗都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和。

2、脐静脉穿刺取血术知情同意书孕妇姓名： 年龄： 孕周： 末次月经： 联系地址、电话： 手术指征：唐氏综合症筛查高危孕妇生育过染色体异常患儿或神经管畸形儿的孕妇35 岁以上的高龄孕妇长期有毒或有害物质接触史孕妇夫妇一方是染色体平衡易位携带者或倒位携带者夫妇一方为某种单基因病患者或曾生育过单基因病患儿的孕妇有脆性 X 综合症家庭史的孕妇 曾有不明原因的自然流产、畸胎、死胎、死产或新生儿死亡史的孕妇胎儿宫内感染其他 医师已将手术指征告知我们，并将手术过程和手术风险告知如下：1、 经腹脐静脉穿刺取血术是在超声引导下，经。

3、甲状腺穿刺抽吸细胞学检查知情同意书姓名 性别 年龄 科室 ID 号 患者目前初步考虑为 为了明确诊断，需实施超声引导下甲状腺穿刺抽吸术，术中及术后可能发生：1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等。 2.局部药过敏，药物毒性反应。 3.穿刺部位局部血肿、皮下气肿导致压迫气管、窒息等。 4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。 5.术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡。6.术中喉返神经损伤，导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重。

4、涡 阳 县 新 兴 医 院胸腔穿刺知情同意书 姓 名 性 别 年 龄 科 室 床 号 住 院 号 患 者 因 入 院 。 目 前 初 步 考 虑 为 。 为 了 明 确 诊 断 及 治 疗 ， 需 实 施 胸 腔 穿 刺 术 。 胸 腔 穿 刺 术 中 及 术 后 可 能 发生 ：1.局 部 感 染 或 败 血 症 ： 局 部 穿 刺 点 发 生 红 、 肿 、 热 、 痛 或 者 全 身 感 染 如发 热 、 寒 战 等 。2.局 部 药 过 敏 ， 药 物 毒 性 反 应 。3.穿 刺 部 位 局 部 血 肿 ， 皮 下 气 肿 。4.心 血 管 症 状 ： 穿 刺 期 间 可 发 生 高 血 压 、 脑 血 管 意 外 、 心 律 失 常 、 心 。

5、 骨髓腔穿刺术风险知情告知书 患者姓名 性别: 年龄: 岁 科室: 内二科 住院号：告 知 内 容一、患者病情患者，你因 等不适症状住院，经主管医师详细询问病史，并进行相应的检查，目前考虑如下诊断： 。需行骨髓腔穿刺术，但该手术有一定的风险，特向你告知。二、手术可能发生的并发症1、局部感染或败血症。2、局麻药过敏，药物毒性反应。3、穿刺部位局部血肿。4、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳骤停。5、穿刺失败。6、渗液、渗血。7、穿刺针管折断、遗留、堵塞等。8、凝血功能障碍，出血不止。9。

6、中心静脉穿刺置管术知情同意书姓名性别年龄科别床号 住院号 临床诊断：置管目的：尊敬的患者及家属：中心静脉穿刺置管是临床上重要的治疗措施之一，但在置管过程中或留管期间可能发生以下并发症：1血管损伤，包括颈内动脉锁骨下动脉股动脉损伤或撕裂，动静。

7、腰椎穿刺同意书患者姓名 性别 年龄疾病介绍和治疗建议医生已告知我患 需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。因病情需明确，需进行腰椎穿刺，并可能进行鞘内药物治疗。此操作为有创伤性的操作。 手术潜在风险和对策医生告知我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何操作及治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作。

8、骨科深静脉血栓(DVT)预防知情同意书1. 这是一份有关于深静脉血栓（DVT）预防治疗的告知书。目的是告诉您有关医生建议您进行的深静脉血栓（DVT）预防相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗。2. 由于已知或未知的原因，任何深静脉血栓（DVT）预防都有可能：不能达到预期结果； 出现并发症、损伤甚至死亡等。您有权知道治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行预防措施。在预防治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒。

9、民权县中医院重症医学科（ICU）深静脉置管术知情同意书姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科别：根据患者目前病情，需要进行深静脉置管术。在术中、后可能发生以下情况，包括但不限于：1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 2、血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、振发刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；3、穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4、穿刺或拔出导管过程中发生高血压、脑血管意外、心律。

10、动静脉内瘘穿刺知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 临床诊断： 电话： 经医生告知，本人因病情需要，须接受血液透析（滤过）治疗。需选择动静脉内瘘穿刺进行透析治疗。但由于该操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告知如下： 1、穿刺失败造成血肿及出血。 2、透析中和透析后活动受限。 3、血管狭窄及血栓形成。

11、龙门县人民医院深静脉置管术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 临时性 长期性 经颈内静脉经股静脉经锁骨下静脉深静脉置管术。深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。1) 减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；2) 避免化疗药物外渗引起的并发症；3) 深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有。

12、苍梧县人民医院深静脉穿刺术同意书患者姓名： 性别： 年龄： 科 床 住院号： 患者因患 疾病，为达到便于监测中心静脉压，指导临床输液，更有利于治疗的目的，拟在 12%利多卡因局部浸润性麻醉下进行深静脉穿刺术。该操作是一种有效的的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向你保证操作效果。因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能发生意外和并发症，严重者甚至导致死亡。操作（治疗）中、操作（治疗）后可能出现的医疗风险现告知如下：1 麻醉意外致过敏性休克，呼吸，心跳骤停致残。

13、深静脉置管术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号 签署日期疾病介绍和治疗建议：医师已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行临时性长期性 经颈内静脉经股静脉经锁骨下静脉深静脉置管术。深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管，以减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻患者痛苦；避免化疗药物外渗引起的并发症；深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保。

14、精品文档 静脉穿刺留置针知情同意书 床号姓名 患儿因病情治疗的需要拟行静脉留置针穿刺，穿刺前当班护士向您讲解穿刺过程 中可能出现的并发症，请您了解签字后我们方可进行操作。 1、个体差异或血管变异，可能出现置管失败或穿刺失败而导致留置针损坏更换留 置针需再穿刺。 2、少数患儿可能因药物刺激等原因出现静脉炎。 3、药液外渗、肿漏。 4、针管脱出、堵塞。 本人对护士告知可能发生的并发。

15、静脉穿刺留置针知情同意书床号 姓名 患儿因病情治疗的需要拟行静脉留置针穿刺，穿刺前当班护士向您讲解穿刺过程中可能出现的并发症，请您了解签字后我们方可进行操作。1、个体差异或血管变异，可能出现置管失败或穿刺失败而导致留置针损坏更换留置针需再穿刺。2、少数患儿可能因药物刺激等原因出现静脉炎。3、药液外渗、肿漏。4、针管脱出、堵塞。本人对护士告知可能发生的并发症已充分理解，愿意选用静脉留置针静脉穿刺治疗，签字为凭。穿刺后注意事项：1、有任何不适请及时告诉护士。2、留置针不慎脱出，3、穿刺部位保持清洁、干燥，当。

16、深静脉穿刺术知情同意书患者 性别 年龄 民族 身份证号码 科室 床号 住院号 住院日期 术前诊断 医师姓名 根据您的病情，您需要实施深静脉穿刺留管补液、中心静脉压测定等（以下称操作）。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于 该操作具有创伤性和风险性，因此医 师不能向您保证操作的效果。因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症， 严重者甚至会导 致死亡。 现告知如下，包括但不限于：1、误伤大动 脉， 导致出血、血肿、出血性休克； 2、血气胸； 3、淋巴漏；4、穿刺部位局部血肿、皮。

17、安徽省濉溪县人民医院深静脉穿刺术告知同意书科别： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 临床诊断为： 依据患者的病情，经会诊讨论，为便于治疗，需行深静脉穿刺术，该项技术通常是安全有效的，但是仍有失败的可能，并有一定的风险，在穿刺过程中可能出现以下各种情况，特向您告知：1、呼吸心跳骤停；2、误穿入动脉；3、岀血和血肿；4、气胸和血胸；5、神经和淋巴管及其他临近组织器官损伤；6、气栓；7、血栓形成和栓塞；8、血管和心脏穿孔；9、动静脉瘘；10、穿刺失败；11、局部感染、脓毒血症；12、其他。上述情况一旦发生，。

18、外周静脉切开及静脉内留置导管术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 岁 民族： 身份证号码： 科室： 床号： 住院号： 手术日期： 术前诊断： 谈话医师姓名： 根据您的病情，您需要实施外周静脉切开及静脉内留置导管进行补液、中心静脉压测定等（以下称操作） ，该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和危险性，因此医师不能向您保证操作效果。因个体差异及某些不可预知的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现报告如下，包括但不限于：1. 麻醉药过敏，药物毒性反应及。

19、大学附属第一医院深 静 脉 穿 刺 术 知 情 同 意 书患者_性别_男_年龄_民族 汉身份证号码科室床号病案号_住院日期_术前诊断：_ 医师姓名根据您的病情，您需要实施深静脉穿刺留置管补液、中心静脉压测定等（以下称操作） ，该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作效果。因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：1.误伤大动脉，导致出血、血肿、出血性休克；2.血气胸；3.淋巴漏；4.穿。