1、涡 阳 县 新 兴 医 院胸腔穿刺知情同意书 姓 名 性 别 年 龄 科 室 床 号 住 院 号 患 者 因 入 院 。 目 前 初 步 考 虑 为 。 为 了 明 确 诊 断 及 治 疗 ， 需 实 施 胸 腔 穿 刺 术 。 胸 腔 穿 刺 术 中 及 术 后 可 能 发生 ：1.局 部 感 染 或 败 血 症 ： 局 部 穿 刺 点 发 生 红 、 肿 、 热 、 痛 或 者 全 身 感 染 如发 热 、 寒 战 等 。2.局 部 药 过 敏 ， 药 物 毒 性 反 应 。3.穿 刺 部 位 局 部 血 肿 ， 皮 下 气 肿 。4.心 血 管 症 状 ： 穿 刺 期 间 可 发 生 高
2、 血 压 、 脑 血 管 意 外 、 心 律 失 常 、 心 包填 塞 、 心 跳 呼 吸 聚 停 等 。5.胸 膜 反 应 ： 心 悸 、 胸 部 压 迫 、 头 晕 。 出 汗 、 低 血 压 休 克 。6.穿 刺 失 败7.损 伤 肺 脏 或 其 他 组 织 、 器 官 。8. 渗 液 、 渗 血 。 气 胸 、 血 气 胸 、 皮 下 气 肿 。9.其 他 。医 师 已 经 向 我 详 细 交 待 和 解 释 了 以 上 所 有 风 险 。 本 人 已 经 明 白 并 且 同 意医 师 进 行 胸 腔 穿 刺 术 检 查 。患 者 签 名 ： 年 月 日患 者 家 属 签 名 ： 与 患 者 关 系 ： 年 月 日告 知 医 师 签 名 ： 年 月 日
