定安县人民医院患者拒绝进行中心静脉置管知情同意书科室： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 患者因治疗需要静脉使用一些高危性药物（强酸性/张碱性/高渗透性/细胞毒性），由于这些药物的特性，如果采用头皮钢针或静脉留置针从外周静脉进行输注，那么在输注过程中，可能会因药液的外渗而导致局致局部皮肤/血管的毒副作用，有以下一些不同程度的表现：1、注射部位出现肿胀、局部红斑或轻微水肿；2、迟发性炎症反应，即在注射结束后 3-7 天才出现局部组织水肿并形成水泡，可伴随疼痛，两周左右局部出现溃疡和组织坏死；3、发疱性药液外渗后可能出现经外不愈，溃疡可深及肌建及关节，造成血管、肌腱及肌肉的损伤，可致关节僵硬、活动障碍等；4、一些弱刺激性的细胞毒性药物经外周静脉给药后，会出现外周血管栓塞性静脉炎，表现为沿静脉走向变黑、管腔闭塞呈静脉条索。我们建议患者留置中心静脉导管（PICC 或 CVC）。因为高危的药液经中心静脉导管中输注，可减轻药液对局部的刺激性，有效的预防上述高危药物的危害发生。我们已将其后果告知患者及家属，如果患者仍拒绝留置中心静脉导管，出现的一切后果自负。以上内容我已经知晓，但于由列原因：经济原因 导管维护不方便 担心导管相关性并发症 其他： 我们拒绝留置中心静脉导管，出现一切后果自负。病人或家属签字： 日期： 谈话医生/护士： 日期：
