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患者拒绝进行中心静脉置管知情同意书.doc

定安县人民医院患者拒绝进行中心静脉置管知情同意书科室: 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 患者因治疗需要静脉使用一些高危性药物(强酸性/张碱性/高渗透性/细胞毒性),由于这些药物的特性,如果采用头皮钢针或静脉留置针从外周静脉进行输注,那么在输注过程中,可能会因药液的外渗而导致局致局部皮肤/血管的毒副作用,有以下一些不同程度的表现:1、注射部位出现肿胀、局部红斑或轻微水肿;2、迟发性炎症反应,即在注射结束后 3-7 天才出现局部组织水肿并形成水泡,可伴随疼痛,两周左右局部出现溃疡和组织坏死;3、发疱性药液外渗后可能出现经外不愈,溃疡可深及肌建及关节,造成血管、肌腱及肌肉的损伤,可致关节僵硬、活动障碍等;4、一些弱刺激性的细胞毒性药物经外周静脉给药后,会出现外周血管栓塞性静脉炎,表现为沿静脉走向变黑、管腔闭塞呈静脉条索。我们建议患者留置中心静脉导管(PICC 或 CVC)。因为高危的药液经中心静脉导管中输注,可减轻药液对局部的刺激性,有效的预防上述高危药物的危害发生。我们已将其后果告知患者及家属,如果患者仍拒绝留置中心静脉导管,出现的一切后果自负。以上内容我已经知晓,但于由列原因:经济原因 导管维护不方便 担心导管相关性并发症 其他: 我们拒绝留置中心静脉导管,出现一切后果自负。病人或家属签字: 日期: 谈话医生/护士: 日期:

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