1、 医 医 院首 次 病 程 记 录姓名周国万 性别 男 年龄 82 岁 科别 全科 病案号 0911026记录时间：2009 年 11月 5日 11 am姓名周国万 性别 男 年龄 82 岁病例特点：主诉：头昏反复发作 5年，再发 1周现病史摘要：患者有反复头昏史 5年，程度不剧，无呕吐及头痛，一周来感头昏发作，程度不剧烈，行走尚稳，无心悸，今为进一步治疗要求住院。刻下：微头昏，口干，精神良好 ，食欲可 ，大便正常 ，小便利 既往史:高血压 2年，中风一次，无后遗症，无肝炎史、结核病史，无手术史、外伤史、中毒史 、输血史 ，无职业病、地方病史，青霉素过敏史、疫区疫水接触史 家庭情况:丧偶 4年
2、，育 1儿 3女，子女均体健，无家族性遗传病史体 格 检 查T：36 P： 70 次/分 R：18 次/分 Bp：110/ 66 mmHg神清，精神尚可，发育正常，营养一般，形体消瘦，面色正常，表情自然，步入病房，自动体位，查体合作。周身皮肤及巩膜未见黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈动脉搏动正常，未见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音。心尖搏动正常，心界不大，HR：70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 征（） ，肠鸣音无亢进，双肾区无叩击痛。脊柱无侧弯，四肢无畸形，
3、下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗淡 ，舌苔微黄 ，脉像细数 。辅 助 检 查今年 8月市中医院 CT（57323）：双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞，脑萎缩并脑白质变性中 医 辨 病 辨 证 分 析老年患者微头昏，口干，舌质暗淡，舌苔微黄，脉像细数，属中医“ 眩晕 ”病范畴，证属肝肾不足。西 医 诊 断 依 据1、姓名周国万 性别 男 年龄 82 岁2、病例特点：主诉：头昏反复发作 5年，再发 1周3、现病史摘要：患者有反复头昏史 5年，程度不剧，无呕吐及头痛，一周来感头昏发作，程度不剧烈，行走尚稳，无心悸，今为进一步治疗要求住院。刻下：微头昏，口干，精神良好
4、，食欲可 ，大便正常 ，小便利 4、既往史:高血压 2年，中风一次，无后遗症，5、体检：心尖搏动正常，心界不大，HR：70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音鉴 别 诊 断中医须与“中风”病相鉴别，后者有口舌歪斜，失语，半身不遂等表现西医须与“脑出血”病相鉴别,后者有意识障碍，作 CT检查有利于鉴别。入 院 诊 断中医诊断：眩晕证型:肝肾不足，西医诊断：1.腔隙性脑梗塞2.高血压病 3级 很高危诊 疗 计 划1. 内科常规护理,级护理，低盐饮食，完善相关理化检查2. 西医予扩管对症治疗，中药补肝益肾通络为法，未处方。吸氧必要时。记录医师签名：2009年 10月 21日 10 am 刘胜红
5、副主任医师查房刘主任意见：病例特点 1、姓名周国万 性别 男 年龄 82 岁 2、病例特点：主诉：头昏反复发作 5年，再发 1周 3、现病史摘要：患者有反复头昏史 5年，程度不剧，无呕吐及头痛，一周来感头昏发作，程度不剧烈，行走尚稳，无心悸，今为进一步治疗要求住院。刻下：微头昏，口干，精神良好 ，食欲可 ，大便正常 ，小便利 4、既往史:高血压 2年，中风一次，无后遗症， 5、体检：心尖搏动正常，心界不大，HR：70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。结合本院 CT检查结果，目前中医诊断：眩晕 证型:肝肾不足 西医诊断：1.腔隙性脑梗塞 2.高血压病 3级 很高危 鉴别诊断：中医须与“中风”病相鉴别，后者有口舌歪斜，失语，半身不遂等表现。西医须与“脑出血”病相鉴别,后者有意识障碍，作 CT检查有利于鉴别。该患者预后一般。治疗上西医扩管对症治疗。中医给与银杏针剂化瘀通络。完善有关理化检查。记录医师：
