1、 首次病程记录女，43岁，因“上腹部疼痛伴反酸恶心2天”于2012年09月11日08:20入院。 ，步入病房，病史自诉可靠。（一）病史特点。 1.女性，43岁.2.起病急，病程短.3.因“上腹部疼痛伴反酸恶心2天”入院。4.现病史：自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，无明显加剧，伴反酸，恶心，欲吐，无呕血，黑便，腹泻及里急后重，无头昏、头痛、昏迷，无咳嗽咳痰咯血、胸痛，无心悸气促呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎” ，予以“奥美拉唑”口服后反酸减轻，疼痛无明显好转，今日为求治疗入我院，门诊以“急性胃炎”收住院。病来精神、饮食、睡眠差，大小便如
2、常，体重无明显变化。5.体格检查：体温：36.5 ；脉搏：68次/分；呼吸：20 次/分；血压：110 / 70 mmHg急性病容，步入病房，神清查体合作。两肺叩诊音清 、呼吸音粗 ，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心率 68 次分, 心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦 ，左右对称 ，腹壁静脉无怒张， 无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软 ，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。无振水音。胆囊：未触及 ，Murphys征(-),麦氏征(-),肝脏：未触及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界 存在 ，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩
3、击痛。肠鸣音5次/分 ，腹部听诊无血管杂音。脊柱四肢无特殊，神经系统巴彬斯基征阴性， 奥苯海姆氏征阴性 ，克尼格氏征阴性 ，余无特殊。（二）入院诊断：急性胃炎（三）鉴别诊断:1.急性阑尾炎：该病起病急，典型表现为转移性右下腹疼痛，可有右下腹压痛、反跳痛，及局限性腹肌紧张。结肠充气实验阳性，血常规检查血象高。目前暂不考虑该病。2.消化性溃疡：此类患者通常为慢性病程，表现周期性、节律性上腹疼痛。常伴反酸、嗳气，此患者无明显上述表现，目前暂不考虑。3. 胆囊炎：表现为右上腹肋弓下缘中点处疼痛，通常进食油腻食物及高胆固醇食物时诱发或加重，常伴右肩背部不适。Murphys征(+)，故不考虑。（四）诊疗计
4、划 1.完善相关检查，协助诊疗。2.暂予以氨苄西林抗炎，奥美拉唑保护胃粘膜，654-2解痉止痛及支持对症治疗。3请示上级医师查房指示。住院医生：范贤美姓名： 陈静 病区： 内科病区性别： 女 出生地： 贵州省毕节地区赫章县年龄： 43岁 住址： 赫章县古基乡着多村田边组民族： 汉族 入院日期： 2012-09-11 08:20婚姻: 已婚 记录日期： 2012-09-11 12:37职业： 农民 病史陈述者： 患者本人主 诉： 上腹部疼痛伴反酸恶心2天现病史： 自诉2天前因暴饮暴食后出现上腹部疼痛，呈持续性疼痛，与进食无明显关系。无明显加剧，伴反酸，恶心，欲吐，无呕血，黑便，腹泻及里急后重，无
5、头昏、头痛、昏迷，无咳嗽咳痰咯血、胸痛，无心悸气促呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾就诊于桃园村卫生室、诊断为“胃炎” ，予以“奥美拉唑”口服后反酸减轻，疼痛无明显好转，今日为求治疗入我院，门诊以“急性胃炎”收住院。病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，体重无明显变化。既往史：既往身体健康，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。 个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。 疾病。 月经婚育史： 13岁初潮，月经周期28天，行经4-6天，色暗红，量中等，无痛经。20岁结婚2男1女，身体健康。家族史： 家族中否认高血压、糖尿病、冠心
6、病病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史，否认其他传染性、遗传性疾病。 体 格 检 查T：36.5 P：68次/分 R：20 次/分 BP：110 / 70 mmHg一般情况：发育正常 ,营养 中等 ，面容痛苦 ，主动体位 ，查体合作 。皮肤粘膜：皮肤 正常 ，弹性 正常 ，无 水肿， 无 黄疸，无 皮疹，无 出血点，毛发分布 正常 。浅表淋巴结：浅表淋巴结 无 肿大、无 压痛。头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大 ，直径约3.5mm,对光反射存在 。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常 。鼻无畸形，通气好 ，无分泌物，各
7、鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、 无溢脓。口腔粘膜无出血点、 无 溃疡，咽不充血，扁桃体 不肿大 。颈部：颈软对称 ，无颈静脉怒张、 无异常搏动，甲状腺正常 ，气管居中 。胸部：胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、变窄。两侧语音震颤正常相等 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、呼吸音粗 ，双下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心率 76 次分, 心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹部：腹平坦 ，左右对称 ，腹壁静脉无怒张， 无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软 ，上腹部有压痛、无反跳痛及肌肉紧张，
8、无振水音。胆囊：未触及 Murphys征(-)麦氏征（-）,肝脏：未触及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界 存在 ，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分 ，腹部听诊无血管杂音。肛门和外生殖器：外生殖器正常 ，肛门无异常 。脊柱和四肢：脊柱生理弯曲度正常 ，无畸形，无侧弯活动自如 。无压痛、无叩击痛。四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如，无水肿。神经系统：神经系统巴彬斯基征阴性， 奥苯海姆氏征阴性 ，克尼格氏征阴性 ，余无特殊。专科情况： 陈静，女，43岁，因“上腹部疼痛伴反酸恶心2天”入院。PE: T：36.5 P：68次/分 R：20 次/分 BP：110 /
9、 70 mmHg。腹平坦 ，左右对称 ，腹壁静脉无怒张， 无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软 ，上腹部有压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。胆囊：未触及 Murphys征(-)麦氏征（-）,肝脏：未触及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界 存在 ，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分 ，腹部听诊无血管杂音。与无特殊辅 助 检 查胸片结果未见明显异常.心电图提示：窦性心律，st改变。血常规结果： WBC11.5109/L ,Rbc4.11012/L ,Hb1481012/L,PLT183109/L,N:79.5.5%.初 步 诊 断：1.急性胃炎医
10、师签名： 范贤美2012 年 09 月 11 日 16 时姓名： 陈静 入院日期： 2012-09-11 08:20性别： 女 出院日期： 2012-09-17 08:20年龄： 43 住院天数： 6天入院时情况：陈静，女，43岁，因“上腹部疼痛伴反酸恶心2天”入院。PE：T：36.5 ；P：68次/分；R：20 次/分；BP：110 / 70 mmHg。急性病容，步入病房，神清查体合作。两肺叩诊音清 、呼吸音粗 ，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心率 68 次分, 心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦 ，左右对称 ，腹壁静脉无怒张， 无皮疹、无瘢痕、无
11、肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软 ，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。无振水音。胆囊：未触及 ，Murphys征(-),麦氏征(-),肝脏：未触及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界 存在 ，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分 ，腹部听诊无血管杂音。脊柱四肢无特殊，神经系统巴彬斯基征阴性， 奥苯海姆氏征阴性 ，克尼格氏征阴性 ，余无特殊。入院诊断：急性胃炎诊疗经过：入院后予以查胸片结果未见明显异常.心电图提示：窦性心律，st改变。血常规结果： WBC11.5109/L ,Rbc4.11012/L ,Hb1481012/L,PLT183109/L,N:79.5.5%
12、.B超结果提示：肝胆胰脾双肾未见明显异常。出院诊断：急性胃炎出院时情况： 患者诉腹痛好转，无反酸及呕吐。查体：T：36.3；P：72次/分；R：20 次/分；BP：110 / 70 mmHg.两肺叩诊音清 、呼吸音粗 ，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心率 72 次分, 心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦 ，左右对称 ，腹壁静脉无怒张， 无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软 ，上腹部压痛明显减轻，无反跳痛及肌紧张。余查体无特殊。病情好转，病人家属要求出院，请示上级医师同意出院，准予办理。嘱患者出院后清淡饮食，继续口服阿莫西林每次2粒，每日3次，三九胃泰颗粒每次10克，每日3次，不适随诊。出院医嘱：1.出院后清淡饮食。2.继续口服阿莫西林每次2粒，每日3次.三九胃泰颗粒每次10克，每日3次.3.不适随诊。医师签名： 范贤美记录日期： 2012 年 09 月 17 日
