1、重庆市#医院科别：内科 姓名：刘才华 性别：男 床号：19 床 住院号：2012033312012-05-03 11：00 首次病程记录患者刘才华，男，60 岁，因“间断腹胀、腹痛 4 年余，再发 7 天伴心悸、乏力、头晕”于 2012-5-3 10：30 入院。一、病例特点1、老年男性患者，起病急缓慢，病程长；2、以间断腹胀、腹痛 4 年余，再发 7 天伴心悸、乏力、头晕为主要症状，既往曾在多个医院诊断治疗；3、查体：腹平软，上腹部轻压痛，无肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。4、辅助检查：无。二、诊断及诊断依据慢性浅表性胃炎 依据：老年男性患者，起病缓慢，病程长；
2、以间断腹胀、腹痛 4 年余，再发 7 天伴心悸、乏力、头晕为主要症状，既往曾在多个医院诊断治疗；查体腹平软，上腹部轻压痛，无肌紧张，无反跳痛。三、鉴别诊断1、胃癌 胃癌与慢性胃炎相似症状如食欲不振、上腹不适、贫血等，少数胃窦胃炎的 X线征象与胃癌颇相似，需特别注意鉴别。绝大多数患者胃镜检查及活检有助于鉴别。2、消化性溃疡 两者均有慢性上腹痛，但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃炎疼痛很少有规律性并以消化不良为主。鉴别依靠胃镜检查。3、慢性胆道疾病 慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹痛、腹胀、嗳气等消化不良的症状，易误诊为慢性胃炎。但该病胃肠检查无异常发现，胆囊造影及 B 超异常可
3、最后确诊。四、诊疗计划1、内科护理常规，二级护理；2、清淡软食；3、以青霉素抗炎、泮托拉唑抑制胃酸、山莨宕碱解痉止痛、枸橼酸铋钾保护胃粘膜等治疗；4、作胃肠钡餐、血常规、生化、心电图、胸片等辅助检查；重庆市#医院科别：内科 姓名：刘才华 性别：男 床号：19 床 住院号：2012033325、避免辛辣等刺激性食物，戒烟酒，防止受凉。医师签名：2012-05-04 08:30 #副院长查房记录今日#副院长查房，认真听取病史汇报，追问病史，系统查体后，分析总结如下：1、老年男性患者，起病缓慢，病程长；2、以间断腹胀、腹痛 4 年余，再发 7 天伴心悸、乏力、头晕为主要症状；3、查体：腹平软，上腹部
4、轻压痛，无肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。#副院长认为患者既往无胆道疾病史，无进行性消瘦，疼痛无规律性、周期性，故慢性胃炎可能性大，慢性胃炎又分为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、慢性糜烂性胃炎，目前患者无贫血、消瘦、舌炎、腹泻等，上腹痛症状较轻，无明显有出血，如呕血、黑便，无规律性腹痛，疼痛经常出现于进食过程中或餐后，多数位于上腹部、脐周，所以目前慢性浅表性胃炎诊断成立，指示以青霉素抗炎、泮托拉唑抑制胃酸、山莨宕碱解痉止痛、枸橼酸铋钾保护胃粘膜等治疗，作胃肠钡餐、血常规、生化、心电图、胸片、胃镜检查及活检等辅助检查，密切观察病情变化。已遵照执行。查房医师签名： 医师签名：
