1、病 程 记 录年月日，时间 患者姓名，性别，年龄，主要症状和时间，入院时间（如今日 9:00 入院） 。病情特点：简明扼要 不要套用重复入院记录内容1、病因与诱因，发病急缓，主要症状、时间及演变，有重要鉴别诊断意义的阴性症状，外院诊治过程要精简。2、查体所见：主要记录阳性体征和有重要鉴别诊断意义的阴性体征，其他内容可省略。3、辅助检查结果：主要记录与本次疾病相关的检查异常结果和有鉴别诊断意义的检查结果，正常或无鉴别诊断意义的检查结果可省略。初步诊断：诊断依据及鉴别诊断：1、诊断已明确者，先写诊断名称，而后简明扼要地提出诊断依据，不必再作分析讨论。如有数个诊断，应按主次分别书写各个疾病的诊断依据
2、。2、诊断尚不明确，或病情比较严重复杂者，应行分析讨论。先写诊断意见，然后简明扼要地提出拟诊理由及鉴别诊断，分条列出与阐明支持点与不支持点，提出进一步检查内容以利于诊断与鉴别诊断。诊疗计划：1、检查计划，包括一般常规检查和针对性的、有诊断及鉴别诊断意义的检查两部分，检查项目书写要具体，最好提出完成的时间。不要写“尽快完善各项检查，以明确诊断”等笼统性词句。2、治疗计划，包括治疗原则和措施，拟定治则和措施要具体，重要的治疗要写药品名、药量、用法和疗程；手术治疗要写手术名称，简要书写手术的依据、疗效。不要写“请示上级医生决定治疗方案” 、“完善术前准备，择期手术治疗”等笼统而无实际意义的词句。 南方医院医疗质量管理科修定 2005 年 9 月
