疾病首次病程

1、年月日时分 首 次 病 程 记 录病 例 特 点 ： 1、 既 往 人 格 特 征 ： 情 感 强 烈 而 不 稳 定 ， 易 感 情 用 事 ， 情 感 幼 稚 ， 急 躁 及 任 性 等 ， 有 高 度的 暗 示 性 ， 其 情 感 和 行 为 极 易 被 别 人 的 言 语 、 行 为 和 态 度 所 影 响 。2、 发 病 前 有 精 神 刺 激 。3、 分 离 型 ： 有 情 感 暴 发 ， 在 精 神 因 素 作 用 下 急 性 发 病 ， 表 现 为 哭 、 笑 、 打 滚 、 喊 叫 等 。情 绪 转 变 迅 速 ， 常 伴 有 戏 剧 样 表 情 动 作 。 意 识 范 围 缩 小 ， 朦 胧 状 态 ， 精 神 活 动 局 限 于 引。

2、1彭 州 友 康 中 医 医 院病 历 记 录姓名：XXX 科别： X 科 床号：X 床 住院号：XXXXXX2012-00-00 00:00 首 次 病 程 记 录患者，XXX ，男 女 ，XX 岁，农民。患者因“- ”于2012年-月-日收入我科住院治疗。一：其病史病例特点如下：1.XXXXX性患者；2.起病-、病程-；3.临床特点：-。

3、湖南省凤凰县民族中医院姓名：龙金连 病程记录 住院号：20562 第- 1 - 页首次病程记录2010 年 7 月 13 日 11 时 35 分患者龙平，男，35 岁，因外伤后右上臂肿痛畸形、活动受限 3 小时于 2010 年 7 月13 日 11 时 20 分由急诊入院。病例特点：患者于今日上午九时左右因车祸致伤，当即感右上臂剧烈疼痛，右肩、肘、腕及手指功能活动受限，继而渐渐 局部肿胀、青紫，当时无昏迷及呕吐，未作特殊治 疗，简易小夹板外固定后由“120”车送我院，急诊检查并摄 X 片后，以“右肱骨干粉碎性骨折并桡神经损伤”收住我科。伤后精神欠佳，未进饮食，大。

4、首次病程记录（中医）患者：XXX. 性别. 年龄. 职业. 住址. 因-( 指主诉)，于 X 年 X 月 X 日 X 时，经门诊拟“-（指门诊诊断） ”收入XX 科住院治疗。另取一段记录现病史体格检查：辅助检查：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证侯诊断西医诊断：中医辩病辩证依据：（参考中医教科书中的辨证分析）西医诊断依据：中医鉴别诊断：西医鉴别诊断：（杜绝“诊断明确，无须鉴别”字样）诊疗计划：（指目前进行的诊疗措施、治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求）(首次病程记录要求在入院后 8 小时内完成)医师签名：。

5、首次病程记录格式 2010-05-30 21： 481、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录或首次病志。2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为： 1）患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。 2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。 3）。

6、陈艾和 874266 2012-10-08-10-00 首次病程录一.病史特点：1.患者，老年男性，60 岁。2.因“头晕，视物旋转伴呕吐 2 小时”入院。3.体格检查：BP:180/100mmHg，意 识清楚浅中重度昏迷，言语正常不清，精神正常，双 侧瞳孔直径约 3mm，对光反射灵敏迟钝消失，左右两 侧 鼻唇沟浅对称，伸舌居中左右偏不合作，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音， HR:80bpm，律齐，心浊音界不大，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。左右四侧肢体肌力级，肌 张力低高正常，腱反射对称，左右双侧 Babinski征阳阴性，颈无抵抗，克布氏征阴阳性。眼球水平震颤，快相。

7、壶关县龙泉镇卫生院病历续纸姓名: 梁敬茹 住院号:医生：1首次病程记录2018-8-18 9:00一 病例特点： 1. 患者，女性，11 岁，主因“烧伤 2 小时”入院。2. 患者 2 小时前在家被开水烧伤双脚后随即出现红肿、疼痛，当时无恶心呕吐、无心悸胸闷、无头痛头晕、无呼吸困难等不适，随后出现肿胀伴水泡，院外给予对症处理后症状未见好转，肿胀明显伴大面积水泡，患者为求进一步治疗，于当日立即求诊我院，门诊给予清创后以“双足烧伤”收住我院治疗，患者自发病以来，精神、饮食可，睡眠及大小便正常。3. 查体：体温：36.7 脉搏：80 次/分 呼吸：1。

8、XXXXX 精神病医院首次病程记录2000 年 12 月 19 日 15:00患者 XXX，男，XX 岁，XXXXXXXX 行政村。主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散 20 年，加重 20 天”由门诊于 2000 年 12 月 19 日 08：40 收入我科。一、病例特点：1、患者中年男性，37 岁，未婚。2、临床表现：患者 20 年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语，有时不说话，敏感多疑，认为别人说话是议论自己、害自己，性格偏执，无自知力。第一次在商丘精神病医院住院，诊断为“精神分裂症” ，经治疗后好转（用药不详） 。20 天前因间断服药上述症状加重，。

9、 首次病程记录患者 xxx,女，62 岁，以“反复抽搐 20 余年，发作 2 天”为主诉，于 2017-04-25 08:48:14:000 入院。病例特点： 1.病史：患者 20 余年前无明显诱因出现头晕，四肢无力随即突然倒地，意识不清，肌肉阵挛抽搐，无口吐白沫，无大小便失禁，经他人抢救（掐人中）能缓解，醒后疲乏无力，20 年来抽搐反复发作，发作间隔时间不等，未经任何检查及系统治疗，近 3 年来发作较频繁，在药店药师指导下服用卡马西平控制症状，每次 1-2 片，每日 1-2 次，患者曾以头晕，抽搐发作在我院就诊，以“癫痫，脑梗塞”多次于住院治疗（用药不详）。

10、 首次病程记录患者 XXX,女，62 岁，以“心悸气短伴乏力 2 年，加重半年”为主诉，于 2017-04-25 08:48:14:000 入院。病例特点： 1.病史：该患 2 年前无明显诱因渐出现心悸气短，活动后明显，伴有乏力，主要为双下肢，剧烈运动后明显，自觉易疲乏，怕热多汗，多食善饥，情绪紧张，焦躁易怒，双手抖动，大便次数增多，无畏寒发热，无头晕，头痛，无咳血胸痛，无呼吸困难，无腹痛，腹胀，无尿频，尿急，尿痛，发病以来曾就诊于我县人民医院，诊断为“甲亢”，口服甲巯咪唑 50mg，每日一次，口服至今，半年来患者上述症状仍逐渐加重，为了进一。

11、首次病程记录 2012.2.22 10:30 患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。1. 病例特点： 1）患者，岁，已婚育龄妇女。 2）临床表现：反复性下腹胀痛 1 年。 3）既往体健否认“肝炎” ， “结核” ， “伤寒”病史，否认外伤手术输血史，否认药物食物过敏史。 4) 体查 :T36.5 P89 次/分,R20 次/分,BP110/70mmHg,一般情况好，神清，贫血貌，心肺听诊无特殊, 腹平软, 肝脾肋下未扪及,无压痛反跳痛, 移动性浊音阴性，麦氏点压痛（-） 。妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，中量黄色分泌物，宫颈光滑，质中。

12、垣曲县工业职工医院首 次 病 程 记 录姓 名：常中丁 住院号：2013000474第 1 页2013-10-7 11:30一、病例特点：1.患者常中丁，男性，71 岁，主因“间断性头晕、恶心、全身乏力 5 年余”入院。2.老年男性，脑梗塞病史 5年余，平时口服药物及输液治疗；高血压病病史 6年余，最高血压达 180/110mmHg,间断口服“复方利血平”、“曲克芦丁片”等治疗，平时血压波动在 130/90mmHg左右。3.患者于 5年前无明显诱因出现间断性头晕，全身乏力，有发紧感，偶有恶心，无呕吐，视物模糊，无头痛。曾多次输液治疗，效果不详，无意识及言语功能障碍，后到。

13、首次病程记录2016 -6-20 11:55杜朝波 男 21 岁 汉族，已婚。家住夹石镇廖园村三组，因“意识障碍 1余小时”2016 年 6 月 20 日 22 时 39 分入院。一、病史特点：1、 杜朝波 男 21 岁，以“意识障碍 1 余小时”为主症。2、患者父亲代述 1 小时前患者与家人争吵后饮白酒 250+ml 后，出现意识障碍，表现为呼之不应，推之不醒，当时无呼吸困难、气促、呕吐、抽搐等。被家人送入我院，为进一步治疗，转我院治疗。门诊以“急性酒精中毒”收入我科。病后意识障碍，大小便未解。3 体查：T：36.5 P:76 次分 R:20 次分 BP:106/65mmHg。急性病容，抬。

14、1首次病程宋 X，男，26 个月，主因：咳嗽，声嘶 2 天入院，病历特点：1、男孩，26 个月，既往健康。2、该患儿于入 院前两天无明显诱因的出现阵发性咳，为刺激性干咳，无发热，在家自行口服头孢类药物，止咳等药物后（具体不详），上述症状不缓解，近日患儿症状加重，哭声如犬吠样，口服药物无效，故来我院治疗，病程中患儿略烦躁，睡眠较差。 3、入院时查体：体温， ，脉搏：次分，呼吸：次分，神清语明，查体合作，发育正常，营养良好，周身浅表淋巴结无肿大，皮肤无黄染，头部正常，颈软，口唇无发绀，咽赤，双侧扁桃体度肿大，双肺闻及。

15、 医 医 院首 次 病 程 记 录姓名周国万 性别 男 年龄 82 岁 科别 全科 病案号 0911026记录时间：2009 年 11月 5日 11 am姓名周国万 性别 男 年龄 82 岁病例特点：主诉：头昏反复发作 5年，再发 1周现病史摘要：患者有反复头昏史 5年，程度不剧，无呕吐及头痛，一周来感头昏发作，程度不剧烈，行走尚稳，无心悸，今为进一步治疗要求住院。刻下：微头昏，口干，精神良好 ，食欲可 ，大便正常 ，小便利 既往史:高血压 2年，中风一次，无后遗症，无肝炎史、结核病史，无手术史、外伤史、中毒史 、输血史 ，无职业病、地方病史，青霉素过敏史、。

16、Xx 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 专 用 病 历医 疗 机 构 名 称 _ 病 程 记 录姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ： 岁 科 别 ： 精 神 科 床 号 ： 床 病 案 号 ：12016-xx-xx xx:00 首 次 病 程 记 录 患 者 xxx，xx 性 ，xx 岁 ，xx 婚 ，汉 族 ，农 民 ，原 籍 ：xxx，住 址 ：xxx，主 因 ：xxxx 于 x 年 x 月 x 日 xx：xx 入院 。 病例特点：1 、患 者 xxxx 性 ，xx 岁 ，xxx 起 病 ，xxx 性 病 程 ，病 史 xxx 年 ，主 要 表 现 为 xxxxxxx。2、患者缘于 xxxxxxxx 家人无法管理送入我院。发病以来患者意识 xxx，睡眠 xxx，饮食 xxx，大小便 xx。

17、 首次病程患儿张丽，女，13岁1月，因“腹痛3天”入院。病史特点如下：1.患儿，女，13岁1月，青春期儿童；2.起病急，病程短；3.以“腹痛”为主要表现，呈持续性隐痛，以剑突下为主，呕吐胃内容物2次，非喷射状，无胆汁及咖啡色样物，伴恶心，伴流涕、头晕，无反酸、嗳气，无鼻阻，无发热，无咳嗽，无气急、紫绀，无腹胀，大小便正常。4.查体：神清，精神稍差，急性病容，口唇无发绀，无脱水貌，咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。

18、河南省驻马店市中医院病历续页姓名 ：朱德峰 科别 ：肛肠科 住院号：82172 2011-04-13 10: 0 首次病程记录患者朱德峰，男性，76 岁，以 “肛周肿痛间断 发作一年余，加重一周余”为主诉于 2011 年 3 月 25 日由门诊收入住院。患者 1 年前无明显诱因发现肛周有一肿块，轻微疼痛，无发热及肛门坠胀，自行应 用痔疮栓后症状消失，其后上述症状间断发作。患者 1 周前因饮酒后感觉肛周出现一肿块，疼痛及肿胀，在社区诊所给予抗生素（具体用药不详）应用等治疗后，症状缓解不明显。今为求系统治疗。故来我院，由门诊检查后以“肛周 脓肿” 为 。