首次病程记录范本.doc

1、1彭 州 友 康 中 医 医 院病 历 记 录姓名：XXX 科别： X 科 床号：X 床 住院号：XXXXXX2012-00-00 00:00 首 次 病 程 记 录患者，XXX ，男 女 ，XX 岁，农民。患者因“- ”于2012年-月-日收入我科住院治疗。一：其病史病例特点如下：1.XXXXX性患者；2.起病-、病程-；3.临床特点：-4.平素体健；5.体征：入院时T:XX P:XX次/分 R:XX次/分 BP:XX/XX mmHg发育正常，营养中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清楚，精神较差。皮肤弹性尚可，温湿度正常，无黄染、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌及匙状指趾。全身浅表淋巴结无肿

2、大及压痛。头形正常，双眼睑不浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳等大形圆。双乳突区无压痛，外耳道无溢液，听力正常， 鼻无畸形，腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。口唇红润，咽无充血，扁桃体无肿大， 颈软，无强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无 畸 形 ， 肋间隙正常。叩诊为清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。心界正常，心率XX次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理样杂音。周围血管征未查见阳性体征。腹平坦对称，无胃、肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未扪及，肝浊音界下降，肠鸣音3-5次/分。双肾区无叩痛，四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门，外生殖器未查，未见杵状指（趾）

3、。生理征存在，病理性神经征未引出。 6.辅助检查：血 Rt：WBC：16.110 9/L,RBC:3.351012/L,HGB: 115g/L,PLT 178109/L,N：78.8 %,L：17.8 %。血糖：5.8 mmor/L（空腹） 。肾功：BUN: 8.99mmol/L Cre： 102.6umol/L UA：225 umol/L。肝功能：ALT:44 u/L AST:26 u/L TP:60.7 g/L ALB: 41.5g/L TBIL:15.3 umol/L DBIL 5.7 umol/L GLO: 19.2 g/L A/G: 2.2 IBIL: 9.6 umol/L。血脂：T

4、G:1.91 mmor/L TCHO：5.01 mmor/L HDLC：0.78 mmor/L LDLC:3.48 mmor/L APOA1：0.77 g/L APOB：0.89 g/L。两对半：HbsAg（-）HbsAb(-) HbeAg(-) HBe(-) HBc(-)。 2心电图检查提示： 心率 79 次/分，窦性心律。彭 州 友 康 中 医 医 院病 历 记 录姓名：XXX 科别： X 科 床号：X 床 住院号：XXXXXX电解质测定：K: 4.18 mmol/L Na 144.8 mmol/L CL:95.5 mmol/L iCa: 1.04 mmol/L TCa:2.15 mmol/L PH:7.27。尿常规：PH 6.0 尿比重：1.010 。大便常规：淡黄，软便，镜检未见异常。X 光胸片：B 超：（以上检查均为本院 2012 年 XX 月 XX 日所查）二：入院初步诊断及依据：入院初步诊断： 诊断依据： 三：鉴别诊断： 四：诊疗计划：医师签名：