首次病程记录格式.doc

1、首次病程记录格式 2010-05-30 21： 481、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录或首次病志。2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为： 1）患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。 2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。 3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。4）体格检查：四测值(T

2、、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。 5、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X 照片、B 超、CT、MIR、ERCP、MRCP 等。4、初步诊断及诊断依据：主要写主要诊断及重要诊断的诊断依据，诊断后写出主要依据(病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史)。5、拟诊讨论或鉴别诊断。6、病例分型：病例分型主要意义在于评估病情的缓急、重危及复杂性，以便及时做出合理有效处置措施。分 A、B、C、D 四类型。 A 型病例病种简单处理简单无须立刻处理，D 型病例病种复杂、诊断困难、且病情危重，随时有生命危险，需立即抢救治疗。7、诊疗计划。8、医师签名(写在病历后的右

3、下方)。首次病程记录范例2008、10、7、15： 35首次病程记录患者刘某，女，35 岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹疼痛 7 小时，于今 15 点首次步行入院。一、病例特点： 1、患者系中年女性，35 岁，病程 7 小时。末次月经 2008、9、20。2、主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。4、查体： T37.8C，R20 次/分，P88 次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查

4、未发现明显异常体征，HR88 次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。5、辅助检查资料： 1、血常规： WBC17.6*109、N0.89、L0.11 2、尿常规：淡黄、RBC0-2，WBC()，HCG(-)。 3、B 超：阑尾炎声像，盆腔少量积液。二初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。依据： 1 转移性右下腹疼痛病史 7 小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B 超提示阑尾肿大声像。三、鉴别诊断宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿 HCG 常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B 超常可见盆腔大量积液或血。四、病例分型： B 型。五、诊疗计划： 1、立即完善术前检查及术前准备，2 急诊(阑尾切除)手术，3 术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。医师签名：张三