眩晕首次病程录.doc

1、陈艾和 874266 2012-10-08-10-00 首次病程录一.病史特点：1.患者，老年男性，60 岁。2.因“头晕，视物旋转伴呕吐 2 小时”入院。3.体格检查：BP:180/100mmHg，意 识清楚浅中重度昏迷，言语正常不清，精神正常，双 侧瞳孔直径约 3mm，对光反射灵敏迟钝消失，左右两 侧 鼻唇沟浅对称，伸舌居中左右偏不合作，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音， HR:80bpm，律齐，心浊音界不大，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。左右四侧肢体肌力级，肌 张力低高正常，腱反射对称，左右双侧 Babinski征阳阴性，颈无抵抗，克布氏征阴阳性。眼球水平震颤，快相向右，指鼻 试验准确

2、。4.辅助检查：2012-10-18 我院头颅 CT 未见异常。二诊断与鉴别诊断：1.初步诊断：椎基底动脉供血不足 高血压病2.诊断依据：定位诊断：患者以真性眩 晕起病，无耳鸣及听力障碍，无意识障碍及颅神经受累故定位于前庭神经系统，有待于复查头颅 CT 或行头颅 MRI 检查明确部位 定性诊断：患者老年男女性，既往有高血压及糖尿病病史，一直不正规治疗，本次急性 发病，以真性眩晕为主要表现，无耳鸣及听力障碍，无意 识障碍及颅神经受累， 临床查体共济检查（-），考虑可能为“VBI”，必要时行头颅 MRI 检查证实。3.鉴别诊断：小脑和脑干病 变：急性起病，以 头晕，行走不稳为主要表现，可有球麻痹表

3、陈艾和 874266 现。查体有共济失调，病程较长，早期诊断需行头颅 MRI 检查。暂不排除。 内耳性眩晕：中青年人多见，以头晕，视物旋转，耳鸣，自主神经紊乱为表现，反复发作，共济实验无异常，暂时不考虑。非系统 性头晕：由于感染，发热，心律失常，贫血，疲劳等引起，无空 间平衡障碍，暂排除。三诊疗计划：1.病情告知，完善相关检查2.控制血压，扩管，改善微循 环 3.对症支持患者目前病情不稳定，不能排除小脑和脑干病变，可能症状持续并加重，甚至意 识障碍，偏瘫，呼吸心跳骤停等导致死亡，家属理解。建 议上 级医院进一步诊治，患者家属坚持要求在我科治疗，愿意承担上述风险， 签字为证。 陈艾和 874266 2012-11-07-10-00 今晨查房，患者诉头晕，视物旋转，行走不 稳， 饮水无呛咳，进食较差，睡眠可，精神差，PE：意 识清楚，言 语正常，双侧瞳孔直径约 3mm，对 光反射灵敏，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音，HR:80bpm，律齐，心 浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肢体肌力，肌张力正常，腱反射对称，双侧 Babinski 征阴性，颈无抵抗，克布氏征阴性。眼球水平震颤，快相向右，指鼻试验 准确。患者再发眩晕，建议上级医院MRI 检查，继续控制血压，扩管及改善微循环治疗，继续观察病情变化。