1、 首次病程患儿张丽，女，13岁1月，因“腹痛3天”入院。病史特点如下：1.患儿，女，13岁1月，青春期儿童；2.起病急，病程短；3.以“腹痛”为主要表现，呈持续性隐痛，以剑突下为主，呕吐胃内容物2次，非喷射状，无胆汁及咖啡色样物，伴恶心，伴流涕、头晕，无反酸、嗳气，无鼻阻，无发热，无咳嗽，无气急、紫绀，无腹胀，大小便正常。4.查体：神清，精神稍差，急性病容，口唇无发绀，无脱水貌，咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，右下腹可见一长约3cm手术瘢痕。5.辅助检查：（2014.11.05）
2、血常规：WBC：5.36x10 9/L，N：59.6%，L：32.8% ，RBC ：5.17x10 12/L，HGB：155g/L，PLT：222x109/L。尿常规：正常。腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管目前未见明显异常。初步诊断：急性胃炎诊断依据：1.患儿以“腹痛” 为主要表现，呈持续性隐痛，以剑突下为主，呕吐胃内容物2次，非喷射状，无胆汁及咖啡色样物，伴恶心；2.查体：神清，精神稍差，急性病容，无脱水貌，咽充血，扁桃体无肿大，心肺未见异常，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常；3.腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管目前未见明显异常，
3、故诊断。鉴别诊断：肠梗阻：患儿有阑尾炎手术病史，以腹痛为主要临床表现，伴呕吐，需警惕，但患儿大便通畅，腹部彩超不支持，继续观察患儿病情变化协助诊断。诊疗计划:1.奥美拉唑30mg qd静滴抑酸治疗；2.喜炎平、维生素静滴对症治疗；3.完善大便常规+隐血等相关辅助检查；4.与患儿家属做好医患沟通；5.密切观察患儿病情变化。日常病程患儿精神食欲尚可，呈持续性隐痛，以剑突下为主，伴恶心，伴流涕、头晕，偶咳，有痰响，无呕吐，无反酸、嗳气，无鼻阻，无发热，无气急、紫绀，无腹胀，大小便正常。查体：咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛
4、及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，右下腹可见一长约3cm手术瘢痕。上级医师查房指示已遵照执行，续观病情。主治查房今日魏蜀颖主治医师查房，听取病情汇报，检查病儿后分析总结，病史无补充，病史特点总结如下：1.患儿，女，13岁1月，青春期儿童；2.起病急，病程短；3.以“腹痛” 为主要表现，呈持续性隐痛，以剑突下为主，呕吐胃内容物2次，非喷射状，无胆汁及咖啡色样物，伴恶心，伴流涕、头晕，无反酸、嗳气，无鼻阻，无发热，无咳嗽，无气急、紫绀，无腹胀，大小便正常。4.入院查体：神清，精神稍差，急性病容，口唇无发绀，无脱水貌，咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音
5、，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，右下腹可见一长约3cm手术瘢痕。5.辅助检查：（2014.11.05 ）血常规：WBC：5.36x10 9/L，N：59.6%，L：32.8% ，RBC ：5.17x10 12/L，HGB：155g/L，PLT：222x109/L。尿常规：正常。腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管目前未见明显异常。目前诊断考虑：急性胃炎，诊断依据：患儿以“ 腹痛” 为主要表现，呈持续性隐痛，以剑突下为主，呕吐胃内容物2次，非喷射状，无胆汁及咖啡色样物，伴恶心；查体：神清，精神稍差，急性病容，无脱水貌，咽充血，扁桃体无肿大，心肺未见
6、异常，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常；腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管目前未见明显异常，故诊断。鉴别诊断：1.肠梗阻：患儿有阑尾炎手术病史，以腹痛为主要临床表现，伴呕吐，需警惕，但患儿大便通畅，腹部彩超不支持，继续观察患儿病情变化协助诊断。2.消化道溃疡：患儿以腹痛为主要临床表现，伴呕吐，需警惕，但患儿无便血、呕吐，无黑便，观察患儿病情变化，必要时做胃镜检查协助诊断。治疗：1.奥美拉唑30mg qd静滴抑酸治疗；2.喜炎平、维生素静滴对症治疗；3.完善相关辅助检查；4.密观病情。日常病程（2014.11.08）化验结果回报：肝功：TB:36.7
7、mol/L,DB:9.5mol/L,IB:27.2mol/L,ALT:1u/L,AST:18u/L,TP:58.4g/L,ALB:39.7g/L,GLO:18.7g/L,A/G:2.12，大致正常。肾功： BUN：2.65mmol/L；Cr：55.5mol/L，正常。血电解质：K：3.7mmol/L；Na：138mmol/L；Cl ：107mmol/L；Ca：2.03mmol/L，正常。CO2CP：25.2mmol/L，正常。静脉血糖：3.89mmol/L，正常。肌红蛋白：21ng/ml，CK-MB：0.43ng/ml ，肌钙蛋白： 5.41pg/ml，正常。副主任医师查房今日葛昌玲副主任医师
8、查房，病史特点及查体无补充，目前根据患儿病史、临床表现及辅助检查诊断考虑：急性胃炎，诊断依据：患儿以“ 腹痛” 为主要表现，呈持续性隐痛，以剑突下为主，呕吐胃内容物2次，非喷射状，无胆汁及咖啡色样物，伴恶心；入院查体：神清，精神稍差，急性病容，无脱水貌，咽充血，扁桃体无肿大，心肺未见异常，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常；腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管目前未见明显异常，故诊断。鉴别诊断：1.消化道溃疡：患儿以腹痛为主要临床表现，伴呕吐，需警惕，但患儿无便血、呕吐，无黑便，观察患儿病情变化，必要时做胃镜检查协助诊断。2.过敏性紫癜：患儿以腹痛为主
9、要临床表现，需警惕，但患儿经治疗后，一般情况尚可，双下肢未见皮疹，不支持，继续观察患儿病情变化协助诊断。经治疗后，患儿腹痛减轻，伴恶心，无呕吐，无咳嗽，无鼻阻、流涕，无声嘶、气喘，无气急、紫绀，无发热，大小便正常。查体：咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，右下腹可见一长约3cm手术瘢痕。今日予康复新液口服对症治疗，余治疗不变，继续观察患儿病情变化。日常病程患儿精神食欲尚可，腹痛减轻，伴恶心，无呕吐，无咳嗽，无鼻阻、流涕，无声嘶、气喘，无气急、紫绀，无发热，大小便正常。查体：咽充血，扁
10、桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，右下腹可见一长约3cm手术瘢痕。治疗同前，续观病情。会诊记录患儿因“腹痛3天” 入院。入院查体：神清，精神稍差，急性病容，口唇无发绀，无脱水貌，咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，右下腹可见一长约3cm手术瘢痕。辅助检查：（2014.11.05）血常规：WBC：5.36x10 9/L，N：59.6%，L：32.8% ，RBC ：5.17x10 12
11、/L，HGB：155g/L，PLT：222x109/L。尿常规：正常。腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管目前未见明显异常。入院后予奥美拉唑静滴抑酸治疗；喜炎平、维生素静滴对症治疗。经治疗后，患儿剑突下疼痛缓解，但患儿诉右下腹疼痛，查体：剑突及右下腹压痛，轻微反跳痛，无肌紧张，请外一科胡毅医师会诊后指示：患儿目前考虑诊断：腹痛原因待查，阑尾切除术后，处理：1、患儿目前无腹膜炎体征，无确切肠道梗阻体征暂无特殊处理；2、完善腹部平片检查；3、注意继续观察患儿腹部症状及体征变化情况；4、外一科随诊。日常病程患儿精神食欲尚可，剑突下持续性隐痛，伴恶心、反酸，无呕吐、腹胀，无咳嗽，无鼻阻、流涕
12、，无气喘，气急、紫绀，大小便正常。查体：咽充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软不胀，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，右下腹可见一长约3cm手术瘢痕。已予多潘立酮、硫糖铝咀嚼片口服对症治疗，今日予山莨菪碱静滴对症治疗，余治疗不变，密切观察患儿病情变化。（2014.11.09）大便常规：正常。（2014.11.10）腹部平片（dr261542,2014.11.10）：腹部未见异常征象。（2014.11.11）胃镜：反流性食管炎A级，慢性非萎缩性胃炎伴片状糜烂，结合患儿病史，今日修正诊断：1.慢性非萎缩性胃炎伴片状糜烂；2.反流
13、性食管炎。日常病程患儿精神食欲好，腹痛缓解，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无咳嗽，无声嘶、流涕，无气喘，气急、紫绀，大小便正常。查体：咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软不胀，剑突下轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，右下腹可见一长约3cm手术瘢痕。治疗同前，续观病情。日常病程患儿精神食欲好，轻微腹痛，无恶心、呕吐，无腹胀，无咳嗽，无鼻阻、流涕，大小便正常。查体：咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软不胀，剑突下轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，右下腹可见一长约3cm手术瘢痕。今日请葛昌玲副主任医师查看患儿，同意出院，于今日好转出院。出院医嘱：1.出院带药：奥美拉唑：10mg qdx7天，康复新液：10ml tidx3天；2.注意饮食；3.消化内科门诊随访。
