特种作业人员体检表模板

1、特种设备作业人员资格考核体检表 姓 名 性 别通信地址学 历 邮政编码身份证号 联系电话照片申 请作业种类申请作业项目(代号)证件编号 首次领证日期疾 病 史高血压病 心脏病 哮喘病 慢性支气管炎 精神病 癫痫病 其它检 查 报 告理学检查 身高： cm 体重： kg心血管血压： mmhg 心率： 次/min心率：杂音：呼吸系统内科 消消化系统诊断：签字：外科四肢与关节握力： 左 右 诊断：签字：注：1、体检单位必须是县级以上医疗卫生机构。2、照片处必须加盖体检单位骑缝公章方为有效。3、此表为参考表格左; 左：视力右：矫正视力 右：辨色力：眼科。

2、建筑施工特种作业人员体检表体检医院： 医院等级：姓名 性别 身份证号单位 工种一寸照片血压 /mmhg 心内科肺 腹部医生签章外科 头颈 四肢关节 医生签章裸左矫裸眼科 视力右矫色觉 医生签章左：五官科 听力右：耳疾 医生签章胸透 医生签章血常规 医生签章肝功能（省标） 医生签章体检结论 体检医院盖章：体检日期： 年 月 日本人声明：本人没有不允许申请建筑施工特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。本人签名：年 月 日注：要求无听觉障。

3、重庆市特种作业人员体检表体检日期： 年 月 日姓 名 性别 年龄身份证号码 从事工种 本工种工龄工种单位 联系电话既往病史照片左： 左： 矫正度数： 左：裸眼视力右： 矫正视力 右： 矫正度数： 右： 眼其他眼病 辨色力左： m 耳 听力右： m 耳疾五官科鼻 嗅觉 鼻及窦鼻 疾病医师意见：身高 厘米 体重 千克 皮肤外科四肢 关节 平趾足医师意见：血压 毫米汞柱 心率 次/分神经及精神内科肝 脾体检结论（注明是否能从事相应特种作业）负责医师签字：体检单位(盖章）：年 月 日特种作业人员体检说明（1）有妨碍从事相应特种作业的疾病如心脏病。

4、东 莞 市 特 种 作 业 人 员 体 检 表编 号： 日 期： 年 月 日姓 名 性 别 年 龄身份证号码工 种工 作 单 位手 机 号 码 既 往 病 史其 他内 科 外 科 五 官 科 免责声明半身脱帽彩色照片(医院骑缝章)原 来视 力 左 右血压mm 汞柱心率次/分身 高cm体检医院意见矫 正视 力 左 右神经及精 神 体 重 kg眼辨色力肺 及呼吸道 四 肢 听 力 左 右心 脏及血管 关 节耳耳 疾肝 脾 其 它 鼻 嗅 觉其 他 其 他医师签名医 师签 名 医师签名本人承诺无妨碍从事 （作业类别）特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精。

5、1江西省特种作业人员体格检查表体检时间： 年 月 日姓 名 性 别 参加工作时间单位或住址 省 市(县) 本工种工龄身份证号 所从事工种既往病史照片(盖章)视力 左：右： 矫正视 力 左：右：眼 其它眼病 辨色力听力左： 公尺右： 公尺耳 疾五官科耳 鼻嗅觉 鼻及鼻窦疾病医师意见签字：身 高 体 重 皮肤 外科 四 肢 关 节 平趾足医师意见(签字)：血 压 毫米汞柱 心 率 次/分神经及精神内科 肝 脾医师意见(签字)：胸部放射线检 查医师签字： 体检结论负责医师签字： 体检医院：（盖章）说明1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩。

6、特种作业人员体检表体检号： 体检时间： 年 月 日姓名 性别 出生年 月 日籍贯 省 市（县） 文化程度申请工种 参加工作时间工作单位身份证号照片（盖章）既往病史身长 厘米 体重 Kg 皮肤淋巴四肢 脊 椎关节 泌尿生殖外科其它医师意见签字：血压 KPa(mmHg) 心 率 次/分神经及精神 呼吸系统心脏及血管 腹部器官内科其 它医师意见签字视力 左：右： 矫正视力 左：右：眼色觉 彩色图案及编码单色识别：红 绿 紫 三黄 其它眼病医师意见签字听力 左： 米右： 米 耳疾耳鼻 嗅觉 耳及鼻窦医师意见签字五官科口腔 医师签字：胸部 X 光检 查化验检查。

7、 陕西省特种作业人员 体 格 检 查 表 姓 名 性别 出生 年 月 日 年龄 婚否 文化程度 民族 职业 联系 电话 照片 籍贯 住所及 通讯处 工作单位 营 养 及 发育状况 良好 中等 欠佳 消瘦 肥胖 既往病史 器质性心脏病 癫痫 美尼尔氏综合症 眩晕综合症 癔症 震颤麻痹症 精神病 痴呆症及其他疾病和生理缺陷 过 敏 史 家族病史 内 科 血 压 mmHg 心 率 次 分 呼 吸 心脏及。

8、北京市特种作业人员体检表申请特种作业类别 本 人 姓 名 工 作 单 位 北京市安全生产监督管理局姓名 性别 年龄文化程度 出生日期 年 月 日操作项目 从事专业工龄照 片工作单位地址 电话 邮编本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况申报事项器质性心脏病 高血压 癫痫 眩晕症 恐高症 美尼尔氏症 精神病 神经官能症 脑外伤后遗症裸视左矫正听 力 左耳 右耳彩色图案及编码视力 裸视右矫正辨 色单色识别身 高 公分 血 压内 脏 神经精神系统血 常 规 化 验 心 肺 透 视 心 电 图 检 查体检结论 负责医师签字体检单位意见 体检单位（盖章）备。

9、特种作业体检表报名日期： 年 月 日姓 名 性别 身份证 号码作业类别 电工作业 工种 低压电工作业工作单位 肇庆市商务技工学校 邮政编码 526020联系地址 肇庆市站前西路 联系电话工作简介体 格 检 查血压 心率 次/分 四肢 关节原来视力 左 右 左眼矫正视力 左 右辨色力听力 右贴相片处有无精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍本工种作业的疾病和生理缺陷 （骑缝章）检查结果：医师签名：年 月 日。

10、 深 圳 市 特 种 作 业 人 员 健 康 体 检 表 姓 名 工 种 身份证号性 别 本工种工龄 工作单位出生日期 文化程度 出 生 地半身脱帽照片(医院骑缝章)既往病史 家族病史 医师意见左 左眼科视力 右矫 正视 力 右 辨色力其 他眼 疾五官科 耳 疾 鼻 疾 咽 喉脊 柱 四 肢外科 关 节 扁平足其他血 压 毫米水银柱内科 心电图肺 及呼吸道检查结果 医师签章： （医院公章） 年 月 日注：市、区、县级医院体检方为有效 。

11、特种设备作业人员体检表,特种作业体检表已填写,特种作业人员体检表 1,特种作业体检项目,电工特种作业体检表,特种作业体检表打印,特种作业人员在哪体检,特种作业人员体检指定,特种设备岗位体检,健康体检设备。

12、附表 1特种行业安全操作人员身体条件证明表姓 名 性别 出生日期 籍贯身份证件名称 号码申请人信息 申报工种 证书编号本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况申请人填报事项申告事项器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆影响肢体运动活动的神经系统疾病等妨碍安全操作疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除照片培训机构盖章身 高（ CM） 辩 色 力左眼 是 否视 力右眼 是否矫正 是 否左耳 左上肢听 力右耳 上 肢 右上肢左下肢躯干和颈部 下 肢右下肢医疗机构填写事项血 压 心电图申请人签。

13、附件6 特 种 作 业 人 员 体 检 表 编号 日期 年 月 日 姓名 性别 年龄 工种 贴 相 片 处 工作单位 既往病史 内科 外科 五官科 其它 血压 mm汞柱 心 次 分 身高 cm 眼 原来视力 体检医院意见 矫正视力 盖章 年 月 日 神经及精神 体重 kg 辨色力 肺及呼吸道 四肢 耳 听力 心脏及血管 关节 耳疾 肝 脾 其它 鼻 嗅觉 其 他 医师签名 其它 医师签名 医师签名。

14、特种作业人员体检表体检医院：桑植县民族中医院 医院等级：二级甲等姓名 性别 身份证号单位 工种一寸照片血压 /mmhg 心内科肺 腹部医生签章外科 头颈 四肢关节 医生签章裸左矫裸眼科 视力右 矫色觉 医生签章左：五官科 听力右：耳疾 医生签章心电图 医生签章胸 片血常规 医生签章体检结论 体检医院盖章：体检日期： 年 月 日本人声明：本人没有不允许申请特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。本人签名：年 月 日注：要求无听觉障碍、无。

15、附件 3： 重庆市特种作业人员体检表体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 年 龄身份证号码 从事工种 本工种工龄工作单位 联系电话既往病史贴一寸彩照处左： 左： 矫正度数：裸眼视力右：矫正视力 右： 矫正度数：眼其他眼病 辨色力左： 公尺耳 听力右： 公尺耳疾五官科鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病医师意见（签字）：身长 公分 体重 公斤 皮肤外科四肢 关节 平趾足医师意见（签字）：血压 毫米汞柱 心率（次/分）神经及精神内科肝 脾医师意见（签字）：胸部放射线检查 医师签字：体检结论(注明是否能从事相应特种作业)负责医师签字： 体检单位(盖章)：。

16、1特种作业人员体检表注：从事特种作业的人员须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。姓名 性别 年龄身份证号作业类别 参加工作 时间照 片工作单位 联系电话（手机）身高 cm 四肢外科体重 kg 关节医师意见（签字）：心率 次/分内科 血压 毫米 汞柱 内脏神经及精神医师意见（签字）：左： 左： 辨色力眼裸眼视力 右：矫正视力 右：辨色 其他眼疾左：听力右： 嗅觉五官科耳耳疾鼻 鼻及鼻窦疾病医师意见（签字）：体检结论医师意见（签字）： 体检单位（盖章）：年 月 日本人如实申告（具有，不具有）下列疾病或者情况：器质性心脏病 高血。

17、特种作业人员体检表 体检号 体检时间 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 照 片 盖章 籍 贯 省 市 县 文化程度 申请工种 参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 外 科 身 高 厘米 体 重 Kg 皮肤淋巴 医师意见 签字 四 肢 脊 柱 关 节 泌尿生殖 其 它 内 科 血 压 毫米汞柱 心 率 次 分 医师意见 签字 神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官 其 它 五官 科 眼。

18、特种作业电工体检表体检号： 体检时间： 年 月 日姓 名 性别 出生年月 日籍 贯 省 市（县） 文化程度申请工种 参加工作时间工作单位 身份证号照片既往病史身长 厘米 体重 Kg 皮肤淋巴 四肢 脊 椎关节 泌尿生殖外科 其它医师意见签字：血压 KPa（mmHg） 心 率 次/分神经及精神 呼吸系统心电图 腹部器官内科 其 它医师意见签字：视力左： 右：矫 正视 力左：右：眼睛色觉 彩色图案及编码单色识别：红 绿 紫 三黄 其它眼病医师意见签字：听力 左： 米右： 米 耳 疾耳鼻 嗅觉 耳 及鼻 窦医师意见签字：五官科口腔 医师签字：体检结论 体检医院。

19、1特种作业人员体检表体检号： 体检时间： 年 月 日姓 名 性 别 出生年月籍 贯 省 市(县) 文化程度申请工种 参加工作时间工作单位身份证号照片(盖章)既往病史身 高 厘米 体 重 Kg 皮肤淋巴 四 肢 脊 柱关 节 泌尿生殖外科其 它医师意见签字：血 压 毫米汞柱 心 率 次 /分神经及精神 呼吸系统心脏及血管 腹部器官内科其 它医师意见签字：视力 左：右： 矫正视力 左：右：眼色觉 彩色图案及编码单色识别：红 绿 紫 三黄 其它眼病医师意见签字：听力 左： 米右： 米 耳 疾耳 鼻嗅觉 耳及鼻窦医师意见签字：五官科口 腔 医师签字：胸部 X 光检 。

20、新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 年 龄身份证号码 从事工种 本工种工龄工作单位 联系电话既往病史贴一寸彩照处(体检机构盖章)左： 左： 矫正度数：裸眼视力右：矫正视力右： 矫正度数：眼其他眼病 辨色力左： (米)耳 听力右： (米)其他耳疾五官科鼻 嗅觉鼻及鼻窦疾病医师意见（签章）：身长 (厘米) 体重 (千克) 皮肤外科 头颈脊椎四肢关节平趾足医师意见（签章）：血压 毫米汞柱 心率 （次/分）神经及精神内科肝 脾医师意见（签章）：胸部放射线检查 医师签章：心电图检查 医师签章：体检结论 体检单位。