陕西省特种作业人员体 格 检 查 表姓 名性别出生 年 月 日年龄婚否文化程度民族职业联系电话照片籍贯住所及通讯处工作单位营 养 及发育状况良好 中等 欠佳 消瘦 肥胖既往病史器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷过 敏 史家族病史内 科血 压： / mmHg心 率： 次/分呼 吸心脏及血管消 化肝胆脾内分泌医师意见：签字：精 神神 经膝反射：亢进、正常、减低震 颤： 有、无肌张力：亢进、正常、减低病理反射：阴性、阳性肌 力：O级、级、级、级、级、级外 科 身 高 cm体 重 Kg体重指数医师意见：签字：头 颈甲状腺胸 廓淋 巴脊 柱四 肢关 节疝皮 肤肛 门扁平足泌 尿生 殖 器五官科眼视力左矫 正视 力左辨色力医生意见：签字：右右沙眼左眼 压其他眼疾右耳听力左 公尺耳 疾右 公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病咽喉唇 腭口 吃齿龋齿缺 齿牙周病其他心 电 图 医师签字：胸部X线透视 医师签字：其他检查检查结论 主检医师 签字（盖章）检查医院意 见 主检医院 （盖章） 年 月 日备 注
