特种作业人员体检表体检医院：桑植县民族中医院 医院等级：二级甲等姓名 性别 身份证号单位 工种一寸照片血压 /mmhg 心内科肺 腹部医生签章外科 头颈 四肢关节 医生签章裸左矫裸眼科 视力右 矫色觉 医生签章左：五官科 听力右：耳疾 医生签章心电图 医生签章胸 片血常规 医生签章体检结论 体检医院盖章：体检日期： 年 月 日本人声明：本人没有不允许申请特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。本人签名：年 月 日注：要求无听觉障碍、无色盲；双眼裸视力在 4.8 以上，且矫正视力在 5.0 以上。
