附表 1特种行业安全操作人员身体条件证明表姓 名 性别 出生日期 籍贯身份证件名称 号码申请人信息 申报工种 证书编号本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况申请人填报事项申告事项器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆影响肢体运动活动的神经系统疾病等妨碍安全操作疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除照片培训机构盖章身 高（ CM） 辩 色 力左眼 是 否视 力右眼 是否矫正 是 否左耳 左上肢听 力右耳 上 肢 右上肢左下肢躯干和颈部 下 肢右下肢医疗机构填写事项血 压 心电图申请人签字年 月 日医生签字年 月 日医疗机构意见（医疗机构盖章）年 月 日
