1、新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 年 龄身份证号码 从事工种 本工种工龄工作单位 联系电话既往病史贴一寸彩照处(体检机构盖章)左： 左： 矫正度数：裸眼视力右：矫正视力右： 矫正度数：眼其他眼病 辨色力左： (米)耳 听力右： (米)其他耳疾五官科鼻 嗅觉鼻及鼻窦疾病医师意见（签章）：身长 (厘米) 体重 (千克) 皮肤外科 头颈脊椎四肢关节平趾足医师意见（签章）：血压 毫米汞柱 心率 （次/分）神经及精神内科肝 脾医师意见（签章）：胸部放射线检查 医师签章：心电图检查 医师签章：体检结论 体检单位(盖章)：年 月 日本人声明本人没有妨碍从事相应特种作业的
2、器质性心脏病、 癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。签名：年 月 日注：要求在县级以上医院进行体检。特种作业人员体检说明1.有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、 癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；2.报考电工、制冷作业类人员 ，两眼裸 视力或者矫正视力应 在对数视力表 4.9 以上；3.报考焊工作业类人员，双眼裸 视力应在对数视力表 4.8 以上或 矫正视力应在对数视力表 5.0 以上；4.报考高处作业类人员，双眼裸 视力应在对数视力表 4.8 以上或者 矫正视力应在对数视力表 5.0 以上；5.从事登高架设人员无高血压；6.从事爆破作业人员必须无听觉障碍；7.肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。
