1、北京市特种作业人员体检表申请特种作业类别 本 人 姓 名 工 作 单 位 北京市安全生产监督管理局姓名 性别 年龄文化程度 出生日期 年 月 日操作项目 从事专业工龄照 片工作单位地址 电话 邮编本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况申报事项器质性心脏病 高血压 癫痫 眩晕症 恐高症 美尼尔氏症 精神病 神经官能症 脑外伤后遗症裸视左矫正听 力 左耳 右耳彩色图案及编码视力 裸视右矫正辨 色单色识别身 高 公分 血 压内 脏 神经精神系统血 常 规 化 验 心 肺 透 视 心 电 图 检 查体检结论 负责医师签字体检单位意见 体检单位（盖章）备注化验单及检查报告粘帖处北京市特种作业人员体
2、检标准有下列疾病或生理缺陷者，不得从事特种作业工作：一、器质性心脏病1、风湿性心脏病。2、先天性心脏病（治愈者除外） 。3、心肌病。4、心电图明显异常者。二、血压高于 160/90 毫米汞柱（21.3/12.0 千帕斯卡）或低于 86/56 毫米汞柱（11.5/7.5 千帕斯卡） 。三、精神病、癫痫、恐高症、美尼尔氏症、眩晕症。四、重症神经官能症及脑外伤后遗症。五、肢体残疾，功能受限者。六、报考场内机动车驾驶类，驾驶大型车辆身高不足 160cm 的；驾驶小型车辆身高不足 150cm 的。七、两耳分别距音叉 50 厘米不能辨别声源方向。八、色盲、色弱。九、报考电工、制冷作业类，两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表4.9。报考焊工作业类，双眼裸视力低于对数视力表 4.8 或矫正视力低于对数视力表 5.0。报考企业内机动车辆驾驶类，两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表5.0。报考高处作业类，双眼裸视力低于对数视力表 4.8 或者矫正视力低于对数视力表 5.0。十、活动性肺结核（包括肺外结核） 。十一、反复发作的支气管哮喘。十二、支气管扩张病。
