特种作业体检表报名日期: 年 月 日姓 名 性别 身份证 号码作业类别 电工作业 工种 低压电工作业工作单位 肇庆市商务技工学校 邮政编码 526020联系地址 肇庆市站前西路 联系电话工作简介体 格 检 查血压 心率 次/分 四肢 关节原来视力 左 右 左眼矫正视力 左 右辨色力听力 右贴相片处有无精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍本工种作业的疾病和生理缺陷 (骑缝章)检查结果:医师签名:年 月 日
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