1、脑 卒 中 康 复 Stroke rehabilitation,第三军医大学第三临床医学院 康复理疗学教研室 陈林 教授 E-mail：,病变部位不同 病情严重程度不同 早期救治的时间不同 得到的康复治疗不同,教学目标,了解： 1脑卒中偏瘫的康复理论基础 2脑卒中的神经功能评定的中国标准 3. 脑卒中的主要功能障碍及评定掌握： 1脑卒中的运动功能评定（难点） 2脑卒中的康复治疗原则及主要方法 3脑卒中的常见并发症及处理（难点）,脑卒中的概述 脑卒中的康复评定 脑卒中的康复治疗 脑卒中特殊临床问题的处理,一、概述,1.定 义 脑卒中又称脑血管意外或中风（stroke) 是一组起病急（数秒或数分）
2、、血管源性（破裂或阻塞）、引起持续（24h)的神经功能缺陷的临床综合征,大脑解剖图,大脑、小脑、脑干 大脑表面-皮质 额叶精神、认知功能 颞叶听觉、言语 顶叶躯体感觉、空间信息处理、视觉信息和体感信息的整合 枕叶视觉 大脑内部-白质、基底节、侧脑室,临床表现：“三偏征”偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（不同部位的出血或梗塞，临床表现亦不相同） 脑血管病性偏瘫/偏瘫(Hemiplegia)致残率高：70%-80%的存活者均留有不同程度的功能障碍（运动、感觉、言语、吞咽、认知功能障碍等）,偏瘫步态,偏瘫典型的痉挛模式? 上肢屈肌痉挛-肩胛骨内收(回缩)、上提；肩关节后伸、外展、外旋；肘关节屈曲；前臂旋后；
3、腕和手指屈曲 下肢伸肌痉挛-髋关节内收、内旋；膝关节伸直；踝跖屈、内翻,脑卒中康复的重要依据,自发恢复：病灶周围水肿的消退，血管的自发再沟通，侧支循环的开放 以后恢复：脑的可塑性和大脑功能的重组理论 突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通路开放、脱抑制 偏瘫患者恢复的顺序,下肢上肢 近端远端 粗大运动精细运动,脑卒中的概述 脑卒中的康复评定 脑卒中的康复治疗 脑卒中特殊临床问题的处理,二、脑卒中评定内容,昏迷和脑损伤程度的评定 运动功能的评定 ADL评定 生存质量评定 其它功能障碍的评定,（一）昏迷和脑损伤程度的评定,格拉斯哥昏迷量表（ Glasgow coma scale,
4、GCS）：确定有无昏迷及昏迷严重程度 中国脑卒中患者神经功能评分标准,运动能力,语言能力,6分 按吩咐运动5分 对疼痛刺激产生定位反应4分 对疼痛刺激产生屈曲反应3分 异常屈曲2分 异常伸展1分 无反应,5分 正常交谈 4分 胡言乱语 3分 只能说出单词（不适当的） 2分 只能发音 1分 不能发音,4分 自发睁眼3分 能通过语言吩咐睁眼2分 通过疼痛刺激睁眼1分 不能睁眼,睁眼能力,GCS8分为昏迷状态，为重度脑损伤 9-12分为中度脑损伤 13-15分为轻度脑损伤,1.格拉斯哥昏迷量表,2.中国脑卒中患者神经功能评分标准,我国第四届脑血管学会会议推荐使用 评分简单实用，是脑卒中最基本的功能评
5、定之一 评分：0-45分 轻型0-15分，中型16-30分，重型31-45分,（二）运动功能评定,Brunnstrom法：最常用 Bobath法 上田敏法 Fugl-Meyer法：研究用,Brunnstrom 的6阶段评价法,肌张力,I期(弛缓期),II期(出现痉挛),III期(痉挛达高峰),VI期(基本正常),IV期(出现部分分离运动),V期(分离运动加强),Brunnstrom分期具体表现,I期（弛缓期） 急性脑损伤的移行过程，是锥体束处于休克状态的，一般经过数日或数周可自行度过 特点：1、患者肢体失去控制，随意运动消失 2、肌张力低下 3、腱反射减弱或消失 此期因不能维持抗重力体位，导致
6、部分患者出现肩关节半脱位，卧位时骨盆后倾，髋关节呈屈曲、外展、外旋、膝关节过伸，踝关节跖屈内翻，应利用良肢位摆放,上肢Brunnstrom II期表现,Brunnstrom分期具体表现,II期（出现痉挛）特点： 腱反射亢进 患者肌张力逐渐增高 出现联合反应,Brunnstrom分期具体表现,III期（痉挛达高峰） 上肢 屈肌联带运动 （如手挠腋窝姿势） 伸肌联带运动 肩胛带 上抬，后撤 前突 肩关节 屈曲，外展，外旋 伸展，内收，内旋 肘关节 屈曲 伸展 前臂 旋后 旋前 腕关节 掌屈 背伸 手指 屈曲 伸展下肢 髋关节 屈曲，外展，外旋 伸展，内收，内旋 膝关节 屈曲 伸展 踝关节 背屈，内
7、翻 跖屈，内翻 足趾 伸展 屈曲,Brunnstrom分期具体表现,IV期（出现分离运动） 上肢特点： 肩关节伸展，肘关节屈曲，手摸脊柱(距脊柱5CM ） 肩关节屈曲时，肘关节伸展（肩屈曲60度，肩关节内收，外展20度，足跟不离开床，膝关节伸展位，屈曲 90度）,上肢Brunnstrom IV期表现,Brunnstrom分期具体表现,V期（分离运动增强） 上肢特点： 肘关节伸展，肩关节外展（肘关节屈曲20度，肩关节外展60度） 肘关节伸展，上肢上举（肘关节屈曲20度，肩关节屈曲130度） 肘关节伸展，肩关节屈曲，前臂旋前（肘关节屈曲20度，肩关节屈曲60度，旋前50度) 下肢特点： 坐位，膝伸
8、展，踝关节背屈（髋关节屈曲60-90度，膝关节屈曲20度，踝关节背屈5度） 坐位，髋关节内旋（髋关节屈曲60-90，膝关节屈曲9010度，髋关节内旋20度） 立位，踝关节屈曲（髋关节、膝关节屈曲20度，踝关节背屈5度）,Brunnstrom分期具体表现,VI期（正常） 上肢：肘关节伸展，上举上肢，反复10次，与健侧对比在其1.5倍以下 下肢：坐位下，髋关节内旋10次,（三）日常生活能力评定,Barthel指数（共100分：对大小便控制、修饰、洗澡、如厕、转移、步行、上下楼梯、进食、穿衣等进行评价；60分为良，小于40分为差） FIM评定：Functional independent measu
9、rement,（四）生存质量评定,WHO-QQL100 SF-36 生活满意度量表,（五）其它功能障碍的评定,感觉功能 言语功能 吞咽功能 认知功能,脑卒中的概述 脑卒中的康复评定 脑卒中的康复治疗 脑卒中特殊临床问题的处理,三、康复治疗,物理治疗 作业治疗 言语治疗,心理治疗 康复工程 传统康复治疗,脑卒中康复治疗分期,急性期（早期）：发病-1月内 恢复期：1月-1年 维持期(后遗症期)：1年后,（一）早期康复,早期概念：生命体征平稳、神经学缺陷不再发展后48h开始，不要求患者完全清醒和有完好的交流能力，但患者有警觉，对痛和不适有反应,早期康复,目的： 预防并发症：压疮、呼吸道和泌尿道感染、
10、深部静脉炎及关节挛缩和变形等 尽快从床上的被动活动过渡到主动活动 为主动活动训练创造条件 尽早开始床上的生活自理 为恢复期功能训练作准备,早期康复治疗手段,体位治疗 超短波疗法 被动运动 气压治疗,起立床站立 按摩治疗 针灸治疗 矫形器疗法,患侧卧位,患侧在下，后背用枕头支撑 患侧上肢前伸，手心向上 患侧下肢伸展，膝关节微屈 健侧上肢自由位，下肢呈迈步位并放置在枕头上,健侧卧位,健侧在下 患侧上肢用枕头垫起，上举100度 患侧下肢屈髋、屈膝，并用枕头垫起 健侧肢体自由位,仰卧位,患侧肩部和臀部用枕头支撑 头稍转向患侧，患侧上肢伸展，下肢稍屈曲 尽量少用该体位,半卧位 坐位,加强痉挛 禁用,超短
11、波疗法,部位：头部 剂量：无热或微热 时间：10-15min/次 次数：1-2/日,气压治疗,压力：60-130mmHg 时间：每次18分钟 次数：2-4次/日,起立床站立,时间：30-45min/次 次数：1/日 注意：防止直立性低血压,按摩治疗,时间：30-45min/次 次数：2-4次/日,针灸治疗,头针、体针均可 通常需要电针,矫形器疗法,丁字鞋：防止足下垂,足下垂矫形器,（二）恢复期康复,发病后1-3月是康复治疗的最佳时期 目的： 改善步态，恢复步行能力 增强肢体协调性和精细运动，提高和恢复日常生活活动能力 适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能 重视心理、社会及家庭环境改善，使患者重返
12、社会,恢复期康复治疗手段,早期的康复手段 神经促通技术 运动再学习疗法,减重步态训练 矫形器疗法 心理疗法,神经促通技术,种类： Bobath、Brunnstrom、PNF、ROOD 时间：45-60分钟/次 次数：1-2次/天,运动再学习疗法,时间：45-60分钟/次 次数：1-2次/天,向患侧翻身训练,患者仰卧，双手叉握，患手拇指压在健侧上 双上肢伸直，指向天花板，下肢屈曲 双上肢向患侧摆动，借助惯性带动身体翻向患侧 健侧下肢跨向前方，调整为患侧卧位,向健侧翻身训练,患者仰卧，用健侧脚勾住患侧小腿 借助惯性带动身体翻向健侧,自己坐起,从床转移到椅子,训练患腿向前迈步,减重步态训练,患者不负
13、重或部分负重情况下，练习下肢站立与行走,减重装置+医用慢速跑台,偏瘫行走器,固定膝关节、踝关节，膝关节可锁定，开锁后可自由屈伸，踝关节可有限跖屈和背伸 适应症：膝伸肌群无力，如儿麻、偏瘫及截瘫,维持期康复,发病1年后 目的： 防止废用综合征：肌肉萎缩、骨质疏松、直立性低血压、静脉血栓形成、尿结石、认知障碍加重等 弥补功能缺陷：使用轮椅、拐杖、偏瘫行走器、自助具等,维持期康复治疗手段,主动运动：active movement 强制性运动疗法：constraint induced movement therapy,CIMT 自助具的使用 矫形器的应用,主动运动,最简单、最有效的方法 患侧主动运动
14、健侧辅助患侧运动 借助器械主动运动：如摇摆椅,强制性运动疗法（CIMT）,定义：将健肢固定，限制健肢的使用，强制性反复使用患肢 方法：用吊带将健侧上肢固定，每天除了睡觉和30分钟锻炼外，至少90%的清醒时间内不能使用健侧上肢,自助具,帮助患者能够省力、省时地完成一些原来无法完成的日常生活活动，增加生活独立性的辅助装置 举例：穿衣棍、长柄发梳或牙刷、长臂拾物器、加粗笔、电子交流辅助设备等,脑卒中康复新进展,三维步态分析技术,核心肌力训练,经颅磁刺激 主要通过改变刺激频率而分别达到兴奋或抑制局部大脑皮质功能的目的 高频率、高强度rTMS，可产生兴奋性突触后电位总和，导致刺激部位神经异常兴奋，低频刺
15、激作用相反 通过双向调节大脑兴奋与抑制功能之间的平衡来治疗疾病,康复机器人,康复机器人,虚拟现实技术,意念控制假肢,脑卒中的概述 脑卒中的康复评定 脑卒中的康复治疗 脑卒中特殊临床问题的处理,四、脑卒中特殊临床问题的处理,痉挛（spasm) 肩手综合征（shoulder-hand syndrome,SHS) 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT) 脑卒中后抑郁症（poststroke depression,PSD),（一）肩手综合征（SHS）,常发生于脑卒中后1-3月内 发生率：12.5%-70% 机理：不明，可能与交感神经功能障碍、肩关节半脱位、痉挛、过度牵拉腕关
16、节或手受到意外伤害 临床表现：突然出现肩部疼痛、运动受限、手浮肿及疼痛，后期可出现手部肌肉萎缩、手指挛缩畸形，直至患手的运动永久丧失,预防,正确放置患肢，尽量减少上肢下垂，防止肩关节半脱位。最好采用肩外展支架，将整个上肢置于功能位 防止暴力：避免用力牵拉患肢 患手尽量避免输液,肩或肩肘固定,腕手固定,康复治疗,冷疗：急性期，可消肿、止痛、解痉 温热疗法：内生热（高频）、辐射热（TDP）、传导热（蜡疗） 被动运动：保持ROM，动作应轻柔、缓慢，以不产生或不加重疼痛为度 主动运动：上举 药物治疗：症状严重或非药物治疗无效者，采用常规剂量的非甾体类治疗（芬必得胶囊、芬尼康片等）,（二）深静脉血栓形成
17、（DVT）,脑卒中后第一周内是DVT发生的高峰期 发生率：22%-73% 危险因素：高龄患者、长期卧床者、心功能不全者等 诊断：根据病史与体征,DVP的可能体征,患者肿胀：精确测量周径，并与健侧对照 压痛：常见于静脉血栓部位 Homans氏征阳性：踝被动背屈时小腿肌肉深部有疼痛 浅静脉曲张：多在发病后1-2周发生 不明原因的发热，出现呼吸急促、心动过速等症状,预 防,被动运动：按摩、气压治疗 主动运动，尽可能早期下床活动 静脉曲张袜：最好配戴 药物：抗血小板凝集药，如阿司匹林、双密达莫,静脉曲张袜,通过逐渐向上递减的压力有效治疗与预防下肢静脉曲张,康复治疗,制动 抗凝治疗 肝素：50mg，2/
18、日，皮下注射 低分子肝素：30mg，2/日，皮下注射 华法林：起始量2-3mg/日，口服（治疗期间，维持凝血时间15-20分钟） 手术：安置滤网,（三）脑卒中后抑郁症,诊断：通常采用量表评定 Zung自我抑郁评定量表：筛选用，30分者怀疑 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：20分为轻或中度抑郁；35分为重度抑郁 老年抑郁量表（GDS）：多用于老年抑郁症的评定。0-5分为正常；5分提示抑郁症 治好病，尽可能减少神经功能缺损和功能依赖，是减少或防止PSD的关键所在,康复治疗,心理治疗 精神支持疗法 理性情绪疗法 行为疗法 药物治疗 百优解：10-20mg，1/日 赛乐特：10-20mg，1/日 舍曲林：50mg，1/次,小 结,脑卒中康复治疗机制及其肢体功能恢复顺序 典型的偏瘫患者的表现 Brunnstrom分期的具体表现 不同时期的康复治疗原则 脑卒中常见的并发症及其处理方法,思 考,该患者处于Brunnstrom哪个阶段？ 可采用哪些康复治疗方法？,谢 谢！,
