心包穿刺检查治疗知情同意书

1、编号：SZY ZLJL03014石家庄市中医院特殊检查、特殊治疗患者知情同意书（一式两份，一份交病人或亲属收执，一份留医疗机构存档）姓名 性别 年龄 科别 外一 区 床 病案号诊断：1.动脉硬化闭塞症 2.冠心病 心肌缺血 3 高血压病 病情：双足发凉、麻木伴间跛 2 年加重 5 个月入院。查体：双下肢皮温低，以左侧为重，趾甲增厚，汗毛少，双胫前胫后动脉未及搏动，左足背动脉未及，右足背动脉搏动微弱，右足靴区片状色素沉着斑，肢体抬高苍白试验（+） ，泛红试验（+） 。 CTA 示：1.符合腹主动脉、双侧髂动脉粥样硬化症改变。2.右侧股动脉中上段。

2、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，因病情需要，需要对我进行彩超引导下肝脏穿刺活检术。医生已告知我患有 ，因病情需要，需要对我进行彩超引导下肝脏囊肿穿刺抽液酒精硬化治疗。局部麻醉下肝组织穿刺活检病理检查是诊断原因不明肝病的重要手段，对指导治疗及判定预后均有重要意义。 肝囊肿超声引导下抽液酒精硬化治疗是治疗肝囊肿的重要手段。手术潜在风险和对策医生告知我如下彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）可发生的一些风险，。

3、 中国医科大学附属第一医院 冠脉造影检查及冠脉介入治疗知情同意书 姓名 性别 年龄 住院号 术前诊断 预定术式 麻醉方式 手术日期 患者准备行冠状动脉造影或 及冠脉介入手术治疗 在介入手术中或手术后可能出现下列 并发症 特向家属交待 如出现下列情况我们将全力抢救 I 局麻药及照影剂过敏 严重者可死亡 2 穿刺部位血管及其他血管损伤 痊孪 撕裂 夹层 狭窄 闭塞 血肿形成 假性动脉瘤形成 血栓形成 。

4、内镜检查或介入治疗知情同意书患者 性别 年龄 民族 身份证号码 科别 床号 住院号 临床诊断 拟行内镜检查术名称 本病例严重情况或特殊问题 本项诊疗检查是一种创伤性/无创伤的诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性，在诊疗检查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：1、恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；2、心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；3、出血、穿孔（食管、胃肠） 、感染、休克；4、注射性胰腺炎、化脓性胆管炎等；5、麻醉（药物）意外、碘过敏、ER。

5、医院心脏介入检查和治疗知情同意书心脏介入治疗或检查是目前诊断和治疗心血管疾病的重要手段，在某些方面是非创伤性检查或治疗所不能取代的。心脏介入性治疗或检查包括：1. 左心造影术 10. 冠状动脉腔内溶栓术2. 右心造影术 11. 经皮穿刺球囊瓣膜成形术3. 心脏内电生理检查 12. 经皮穿刺肺动脉瓣成形术4. 选择性冠状动脉造影术 13. 经皮穿刺主动脉瓣成形术5. 心内膜心肌活检 14. 动脉导管伞闭术6. 血液动力学监测 15. 房室间隔缺损伞闭术7. 经皮冠状动脉腔内成形术 16. 心脏起搏术（临时/永久）8. 冠状动脉腔内支架术 17. 射频消融术9. 冠。

6、扎赉诺尔区 胃镜检查及治疗知情同意人民医院病案号： 姓名 性别 年龄 科别 床号患者编号 电话初步诊断尊敬的患者/家属：胃镜是诊断和治疗上消化道疾病的重要方法之一，经多年的临床实践已证实具有很高的安全性及准确率，只要您与医生配合，一般均能顺利完成。胃镜下的检查和治疗是有创的诊疗疾病手段，因个体差异及不可预测的因素，也可出现并发症及危险。如 1、咽部痉挛、喉头水肿、下颌脱位、咽喉部感染、咽后脓肿、腮腺肿大；2、术中或术后出血、穿孔；3、食管贲门黏膜撕裂、咽喉部及食管损伤；4、心脑血管意外或心跳骤停；5、吸入性肺。

7、 门诊号_科室_ 特殊检查（治疗）知情同意书 住院号_患者_因病住_病区_床，现诊断（拟诊）为_建议（拟）施_检查（治疗） ，并将检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险向患者或亲属说明：一、检查（治疗）的目的：二、可能出现的风险及并发症：医师签名：_上述情况已明知，同意检查治疗。患者本人签名：_或代理人签名：_ 与患者的关系：_或单位负责人签名：_职务：_。

8、妇科检查/治疗知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑 疾病，需要在 麻醉下进行 检查/治疗。其目的和预期效果是：女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜） 、宫颈 Leep 刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。手术潜在风险和对策：医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的。

9、1、妇科检查/治疗知情同意书北京大学人民医院妇科检查/治疗知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑 疾病，需要在 麻醉下进行 检查/治疗。其目的和预期效果是：女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜） 、宫颈 Leep 刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。手术潜在风险和对策：医生告知我如下。

10、 门诊号_科室_ 特殊检查（治疗）知情同意书 住院号_患者_因病住_病区_床，现诊断（拟诊）为_建议（拟）施_检查（治疗） ，并将检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险向患者或亲属说明：一、检查（治疗）的目的：二、可能出现的风险及并发症：医师签名：_上述情况已明知，同意检查治疗。患者本人签名：_或代理人签名：_ 与患者的关系：_或单位负责人签名：_职务：_。

11、通 化 县 中 医 院关节腔穿刺治疗知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科室： 病房： 入院诊断： 患者 ，患者因患 ，需行关节腔穿刺术。目的如下：1、穿刺抽取关节积液，协助确定诊断。2、穿刺抽取关节积液，缓解症状。3、关节腔内注射药物治疗。在穿刺术过程中，不良反应发生率较低，但因个体差异，仍存在发生不良反应的可能，包括：1、局部出血、血肿。2、伤口感染。3、麻醉意外。4、周围组织脏器损伤。5、心脑血管意外。6、穿刺不成功。7、 损伤局部神经。8、 关节腔内出血及感染。9、其它。我们将密切观察病情变化，尽力避免。

12、 台山市人民医院常规穿刺检查知情同意书姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 尊敬的患者：您因诊断为： ，需要进行穿刺术（锁骨下静脉穿刺术、腹腔穿刺术、胸腔穿刺术、心包穿刺术、骨穿术、腰穿术、B 超引导下的肝穿刺术、B 超引导下的肾穿刺术）。该穿刺术是一种有效的诊疗手段，一般情况下是安全的，但也具有创伤性和风险性。医生已经向您说明，请您认真阅读下文，慎重考虑是否接受该穿刺术，并签署知情同意书。1.局麻药过敏、麻醉意外；2.局部感觉和运动障碍、脊神经损伤；3.椎管内出血；4.脑脊液漏、继发性颅内出血和感染、昏迷、甚至死。

13、Renai 张家口仁 爱医院心包腔穿刺术知情同意书住院号：201306332 姓名:林雁 性别: 男 年龄:34 岁 职业: 农民 科别:内 2 科临床诊断：心包积液检查项目：心包腔穿刺术检查目的：明确心包腔积液性质；进行排放心包腔积液；心包腔内注射药物等治疗。本次检查/治疗可能出现的并发症：1. 麻醉药品过敏反应； 8. 心包腔及软组织感染；2. 心包填塞； 9. 结核播散或癌细胞种植；3. 损伤穿刺部位邻近组织和器官； 10. 气体栓塞；4. 诱发哮喘； 11. 心跳、呼吸骤停；5. 低氧血症； 12. 心律失常；6. 气胸、皮下气肿及纵隔气肿； 13. 其他一些不可预。

14、东莞市人民医院心包穿刺检查治疗知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术（检查） 。心 包 积 液 是 一 种 较 常 见 的 临 床 表 现 ， 尤 其 是 在 超 声 心 动 图 成 为 心 血 管 疾 病 的 常 规检 查 方 式 之 后 ， 心 包 积 液 在 病 人 中 的 检 出 率 明 显 上 升 ， 可 高 达 8.4%， 大 部 分 心 包 积液 由 于 量 少 而 不 出 现 临 床 征 象 。 少 数 病 人 则 由 于 大 量 积 液 而 以 心 包 积 液 成 为 突 出 的 临床 表 现 。 当 心 包 积 液 持 续 数 月 以 上 。

15、北京大学人民医院心包穿刺检查治疗知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术（检查） 。心 包 积 液 是 一 种 较 常 见 的 临 床 表 现 ， 尤 其 是 在 超 声 心 动 图 成 为 心 血 管 疾 病 的 常规 检 查 方 式 之 后 ， 心 包 积 液 在 病 人 中 的 检 出 率 明 显 上 升 ， 可 高 达 8.4%， 大 部 分 心 包积 液 由 于 量 少 而 不 出 现 临 床 征 象 。 少 数 病 人 则 由 于 大 量 积 液 而 以 心 包 积 液 成 为 突 出 的临 床 表 现 。 当 心 包 积 液 持 续 数 月 以 上。