心包疾患手术知情同意书

1、 种植手术知情同意书患者姓名：_性别：_年龄：_住址：_电话：_疾病介绍和治疗建议：临床诊断_，需要在_麻醉下进行_治疗。治疗项目：种植修复治疗 牙齿种植也叫人工牙齿种植，并不是真的种上自然牙齿，而是通过医学方式，将与人体骨质兼容性高的纯钛金属经过精密的涉及，制造成类似牙根的圆柱体或其他形状，以外科小手术的方式植入缺牙区的牙槽骨内，经过 13 个月后，当人工牙根与牙槽骨密合后，再在人工牙根上制作烤瓷牙冠。种植修复治疗潜在风险和对策： 医生告知我如下种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列。

2、 无 痛 人 流 手 术 知 情 同 意 书孕 妇 姓 名 : 性 别 : 年龄: 岁 门 诊 号 ； 于 年 月 日 在我 院 就 诊 ， 末 次 月 经 : 年 月 日 。 初 步 诊 断 为 ： 。本 人 要 求 （ 或 选 择 ） 在 你 院 做 无 痛 人 工 流 产 （全 麻 下 ） 手 术 终 止 妊 娠 。 医 生 已 向 我 们 详 细 说 明 了 有关 手 术 的 各 种 问 题 ， 如 无 痛 人 工 流 产 的 危 险 性 ， 无 痛 人 工 流 产 可 能 发 生 的 问 题 等 。一 、 有 关 此 手 术 中 及 手 术 后 可 能 发 生 的 问 题 如 下 ， 包 括 （ 但 不 限 于 ） ：1、 麻 醉 异 外 ， 如 。

3、东莞东华医院中山大学附属东华医院手术知情同意书第 1 页共 1 页姓名:姓名 性别:性别 年龄:年龄 住院号:住院号诊断:胃癌可选择的治疗方案/手术: 腹腔镜下胃癌根治术 胃癌根治术 新辅助化疗+腹腔镜下胃癌根治术 化疗 对症支持保守治疗 转外院/上级医院治疗患者/受托人选择的治疗方案/手术名称： 腹腔镜下胃癌根治术 该治疗方案（手术）主要存在以下可能风险：1、麻醉意外，出现窒息、休克，甚至猝死（具体情况由麻醉师告知） 。2、患者预后及生存期跟疾病本身发展周期有很大关系。最终手术方式需根据患者术中具体情况决定，可能中转开腹或。

4、手术知情同意书患者姓名_性别_年龄_病区_床号_病案号_尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。医师告知术前诊断：拟行手术指征及禁忌症：替代医疗方案（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1. 2.3.4.建议拟行手术名称：手术目的：手术部位：拟行手术日期：拒绝手术可能发生的后。

5、骨科手术知情同意书 2010-01-25 23:04:39| 分类： 骨科学 | 标签： |字号大中小 订阅 骨折手法复位外固定知情同意书1. 骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。2. 首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。3. 骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。5. 手法复位过程中或术后肿胀。

6、患者姓名：/ 性别：/ 年龄：/岁 病历号：/疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有: 肛瘘 ,需要在硬膜外麻醉下进行肛瘘切除术。治疗方案及替代方案：1、少食辛辣刺激食物，保持大便通畅，防治便秘和腹泻；2、注射疗法；3、红外线凝固疗法；4、药物治疗。手术潜在风险和对策医生告知我肛瘘切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用。

7、腋臭手术知情同意书 患者姓名_性别_ 年龄_婚否_ 术前诊断_ 拟定手术方式_ 拟定麻醉方式_ 拟定手术日期_年_月_ 日既往病史：有无手术史 有 无有无传染病史（如肝炎、结核、HIV 阳性等）有（ ） 无有无心、肺、肾、血液和其他脏系的疾病病（如肿瘤、冠心病、糖尿病、中风、出凝血机制障碍等）有（ ） 无（患者应如实告知医院既往病史，否则由此引起的后果院方不承担法律责任）根据病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于个体差异，术中和术后，可能会出现的风险及并发症，现告知如下：1、 腋臭治疗手术种类较。

8、手 术 知 情 同 意 书科室：泌尿外科 姓名: 性别: 男 年龄: 岁术前诊断： 包皮过长 拟手术方式：包皮环切术 拟麻醉方式：局部麻醉 拟手术时间： 年 月 日 时 手术可能发生的并发症及危险:根据患者的病情，需要进行上述手术治疗（以下简称手术） 。该手术是一种有效的治疗手段，但该手术具有创伤性和风险性。因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会死亡。现告知如下，包括但不限于：1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书） ；2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；3、因术中发现与。

9、医 院腰椎手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 床位 病历号术前诊断： 手术名称： 手术目的：去除病灶 缓解症状 控制疾病进展 提高生活质量 挽救生命术中术后可能发生情况：1、麻醉意外，具体由麻醉科告知。2、术中和术后可能发生心脑血管意外，发生心肌梗塞、脑梗塞、肺栓塞、下肢深静脉血栓等意外，造成死亡，并且随患者术前心脑血管情况差而发生率增加。3、术中根据所见改变手术方式。4、术中损伤血管，造成大量失血，可以引起休克，危及生命；术中损伤脊髓，造成感觉和运动障碍；术中损伤神经根或马尾神经，引发下肢运动和感觉障碍。

10、XXX 医院宫 颈 手 术 知 情 同 意 书姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 电话： 住址： 预约手术日期： 符合下列诊断的打“”1、宫颈糜烂（I、II、III）及其它良性病变（ ）2、宫颈上皮肉瘤变（CLN1，2，3） （ ）3、宫颈癌（原位癌或微小浸润癌） （ ）4、宫颈湿疣/宫颈 HPV 亚临床感染（ ）5、外阴/ 肛周湿疣（ ）6、前庭大腺囊/脓肿（ ）7、其它： 方式：LEEP 手术部位：宫颈（ ） 、外阴（ ） 、阴道（ ） 、肛周（ ）注意事项：1、手术中可因炎症致出血过多（3%） ，一般由医生给予局部压迫或特殊用药处理，严重者住院观察。2、手。

11、宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。而达到避孕的目的。通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。我也了解到，该服务。

12、口腔科门诊手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 民族 医师已告知我患有 ，需在 麻醉下进行 手术。医师告知我如下，手术中可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术是根据病人的不同情况有所不同，医生告诉我可与我的医师讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。一、有关手术的情况：1、 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求； 2、 我理解我应严格遵守医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 3、 我理解术后手术部位肿。

13、郑州大学第五附属医院白内障人工晶状体手术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：医生已告知我的 眼患有 白内障，需要在 麻醉下进行 手术。白内障即为晶状体混浊。白内障手术是将混浊的晶状体摘除，同时植入人工晶状体作为晶状体的替代品。人工晶状体根据制作材料的不同分为两种：1.硬性人工晶状体的制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA） ，价格便宜，但植入时的手术切口较大；2、软性人工晶状体（可折叠人工晶状体） ，其制作材料有丙烯酸酯和硅胶，植入时切口小，不需缝合，术后视力恢复快。手术潜在风险和对策：1. 可能存在麻醉。

14、肠道手术知情同意书科别： 产科 姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号：情况介绍和治疗建议：该患者诊断为 ，拟在 麻醉下进行 手术。可以 1. 解除梗阻; 2. 切除病变的肠管，包括切除坏死的肠断，切除肠道肿瘤、炎性狭窄段等;3. 再建肠道通畅性，包括行肠切除吻合、短路手术、近端肠管造瘘术等。肠梗阻是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。常见原因包括 1. 肿瘤、粪块、粘连带压迫等引起的机械性肠梗阻；2. 弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿等引起的麻痹性肠梗阻；3. 肠系膜血管栓塞或血栓形成等引起的血运性肠梗阻。主要临床表现包括腹痛、呕。

15、拔牙手术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有 需要在 麻醉下拔牙治疗。治疗的目的及预期效果： 手术潜在风险和对策：医生告之我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据病人的不同情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。1. 我理解任何麻醉都存在有风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此次手。

16、伊犁州中医院乳腺手术知情同意书患者姓名:恰黑古丽性别：女性 年龄：26 岁 病历号：91914疾病介绍和治疗建议医生已告知我的_乳患有_，需要在局部侵润局麻+强化静脉全麻静吸复合全麻麻醉下进行（左/右/双侧）乳腺区段切除术（左/右/双侧）乳腺癌根治术（左/右/双侧）乳腺癌保乳根治术（左/右/双侧）前哨淋巴结活检术（左/右/双侧）腋窝淋巴结清扫术（左/右/双侧）导管内乳头状瘤切除术手术目的：明确病灶消除病灶对局部病灶达到根治或控制明确恶性疾病（如乳癌）的分期手术潜在风险和对策医生告知我乳腺手术可能发生的风险，有些不常见的风。

17、北京大学人民医院心包穿刺检查治疗知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术（检查） 。心 包 积 液 是 一 种 较 常 见 的 临 床 表 现 ， 尤 其 是 在 超 声 心 动 图 成 为 心 血 管 疾 病 的 常规 检 查 方 式 之 后 ， 心 包 积 液 在 病 人 中 的 检 出 率 明 显 上 升 ， 可 高 达 8.4%， 大 部 分 心 包积 液 由 于 量 少 而 不 出 现 临 床 征 象 。 少 数 病 人 则 由 于 大 量 积 液 而 以 心 包 积 液 成 为 突 出 的临 床 表 现 。 当 心 包 积 液 持 续 数 月 以 上。

18、东莞市人民医院心包穿刺检查治疗知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术（检查） 。心 包 积 液 是 一 种 较 常 见 的 临 床 表 现 ， 尤 其 是 在 超 声 心 动 图 成 为 心 血 管 疾 病 的 常 规检 查 方 式 之 后 ， 心 包 积 液 在 病 人 中 的 检 出 率 明 显 上 升 ， 可 高 达 8.4%， 大 部 分 心 包 积液 由 于 量 少 而 不 出 现 临 床 征 象 。 少 数 病 人 则 由 于 大 量 积 液 而 以 心 包 积 液 成 为 突 出 的 临床 表 现 。 当 心 包 积 液 持 续 数 月 以 上 。

19、骨科手术同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染 、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。2术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外。

20、北京大学人民医院心包疾患手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我 患有 （心包）病，需要在 麻醉下进行 手术。心包是覆盖在心脏表面的，柔韧而有伸展性的双层囊性包膜。正常情况下，这两层包膜之间存在适量的润滑液体使得包膜间容易滑动。心包使心脏保持在一相对固定的位置，同时防止心脏过度充盈，并保护心脏免受胸部感染的侵袭。不过，心包本身对生命来说并非必需，除去心包后心脏的功能并无太大影响。少见的情况下，出生时就无心包或心包上存在薄弱或缺损区域。这些缺损可能是致命的；这是因为心脏或。