XXX 医院宫 颈 手 术 知 情 同 意 书姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 电话： 住址： 预约手术日期： 符合下列诊断的打“”1、宫颈糜烂（I、II、III）及其它良性病变（ ）2、宫颈上皮肉瘤变（CLN1，2，3） （ ）3、宫颈癌（原位癌或微小浸润癌） （ ）4、宫颈湿疣/宫颈 HPV 亚临床感染（ ）5、外阴/ 肛周湿疣（ ）6、前庭大腺囊/脓肿（ ）7、其它： 方式：LEEP 手术部位：宫颈（ ） 、外阴（ ） 、阴道（ ） 、肛周（ ）注意事项：1、手术中可因炎症致出血过多（3%） ，一般由医生给予局部压迫或特殊用药处理，严重者住院观察。2、手术第一周为伤口水肿渗出期，第二周为伤口脱痂出血期，大于月经量的出血称为过多，发生率为 3%，需止血治疗。3、良性宫颈病第一次手术治愈约为 95%，因病情需要有些病人需做二次或三次手术。4、为保证治疗的成功，病人需遵医嘱用药及护理并来院复诊。经医生告知，我已理解手术的风险及注意事项。我自愿接受该手术治疗。患者/家属签名： 主治医师签名： 日期：
