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宫颈手术知情同意书.doc

XXX 医院宫 颈 手 术 知 情 同 意 书姓名: 性别: 年龄: 床号: 住院号: 电话: 住址: 预约手术日期: 符合下列诊断的打“”1、宫颈糜烂(I、II、III)及其它良性病变( )2、宫颈上皮肉瘤变(CLN1,2,3) ( )3、宫颈癌(原位癌或微小浸润癌) ( )4、宫颈湿疣/宫颈 HPV 亚临床感染( )5、外阴/ 肛周湿疣( )6、前庭大腺囊/脓肿( )7、其它: 方式:LEEP 手术部位:宫颈( ) 、外阴( ) 、阴道( ) 、肛周( )注意事项:1、手术中可因炎症致出血过多(3%) ,一般由医生给予局部压迫或特殊用药处理,严重者住院观察。2、手术第一周为伤口水肿渗出期,第二周为伤口脱痂出血期,大于月经量的出血称为过多,发生率为 3%,需止血治疗。3、良性宫颈病第一次手术治愈约为 95%,因病情需要有些病人需做二次或三次手术。4、为保证治疗的成功,病人需遵医嘱用药及护理并来院复诊。经医生告知,我已理解手术的风险及注意事项。我自愿接受该手术治疗。患者/家属签名: 主治医师签名: 日期:

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