1、宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。而达到避孕的目的。通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。我也了解到，该服务站友抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后
2、我有权按照法律的程序维护我的权利。结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术，器特点是：1、长效、安全。2、简便，可逆。3、对哺乳无影响。身份证号： 护 送 人： 受术者签名： 医师签名: 日 期： 日 期： 编号：高危标记： 是 否宫内节育器放置/取出手术记录单姓名 年龄: 职业： 诊断日期： 家庭住址： 电话： 邮 编： 主诉： 月经史：经期/周期 天经量：多 中 少 痛经：无 轻 重 末次月经 婚育史：未婚 已婚 孕 产 产次阴道分娩 剖宫产 现有子女 男 女 末次妊娠终止日期： 末次妊娠结局足月顺产哺乳否是 （ / 个月）避孕史：末次避孕方法 避孕失败原因： 既往病史： 药敏史 体格检查
3、 体温： 脉搏 次/分 血压 妇科检查： 辅助检查： B 超： 诊断： 处理： 医师签名： 日期： 放置/取出日期： 取器原因： 产后：天（恶露净 未净）人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时哺乳期闭经：否 是（ 个月）其他： 术时情况：子宫 位。 宫腔深度 cm宫劲扩张：未扩 从 号扩张至 号出血：无 有： 腹痛：无 有 （轻、中、重）宫内节育器种类：活性元宫 大 中 小 号 尾丝：无 有（留丝 cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常 异常（嵌顿 散开 断裂 下移 残留 其他）术中用药及特殊情况： 宫内节育器生产企业： 预计可放置时间术后处理： 2、告知术后注意事项（是 否）预约随访日期手术医生签名： 宫内节育器放置随访记录编 号： 门诊号： 姓名 年龄 岁 住址 联系电话 第一次随访日期 末次月 主诉： 宫内节育器放置一月多 辅助检查： B 超： 其它： 处理： 医生签名： 第二次随访日期 末次月经 主诉： 辅助检查： B 超： 其它： 处理： 医生签名： 第三次随访日期 末次月经 主诉： 辅助检查： B 超： 处理：医生签名： 入院日期 末次月经 主诉 定位检查 女科检查 随访者
