1、北京大学人民医院心包穿刺检查治疗知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术（检查） 。心 包 积 液 是 一 种 较 常 见 的 临 床 表 现 ， 尤 其 是 在 超 声 心 动 图 成 为 心 血 管 疾 病 的 常规 检 查 方 式 之 后 ， 心 包 积 液 在 病 人 中 的 检 出 率 明 显 上 升 ， 可 高 达 8.4%， 大 部 分 心 包积 液 由 于 量 少 而 不 出 现 临 床 征 象 。 少 数 病 人 则 由 于 大 量 积 液 而 以 心 包 积 液 成 为 突 出 的临 床 表 现 。 当 心 包 积
2、 液 持 续 数 月 以 上 时 便 构 成 慢 性 心 包 积 液 。 导 致 慢 性 心 包 积 液 的 病因 有 多 种 ， 大 多 与 可 累 及 心 包 的 疾 病 有 关 。心 包 积 液 分 析 对 心 包 疾 病 的 诊 断 与 治 疗 有 重 要 的 指 导 意 义 。 同 时 ， 心 包 积 液 分 析结 果 应 结 合 临 床 症 状 及 其 他 检 查 指 标 如 血 清 学 肿 瘤 标 记 物 、 自 身 抗 体 标 记 物 与 结 核 标记 物 进 行 综 合 评 价 。心 包 积 液 可 有 多 种 原 因 造 成 ： （ 一 ） 感 染 性 ； （ 二 ） 全
3、身 性 疾 病 ； （ 三 ） 肿 瘤； （ 四 ） 药 物 诱 发 ； （ 五 ） 外 伤 ； （ 六 ） 病 因 不 明 ； （ 七 ） 自 家 免 疫 性 心 包 炎 等 。心包穿刺的目的在于：抽出积液，缓解症状；对积液进行各种理化检查，明确病因，指导进一步治疗。手术潜在风险和对策：医生告知我如下心包穿刺检查治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严
4、重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 围手术期各种感染；X 线相关损害。2) 穿刺相关并发症：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，心包填塞，假性动脉瘤，动静脉瘘等，严重者可有出血性休克，生命危险；甚至需手术治疗。3) 造影剂所致过敏反应及毒性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等；重者可能有生命危险。4) 导丝、导管打结、折断不能取出或器械原因造成的意外情况，可能手术治疗。5) 由于导管刺激可能产生严重心律失常，室速、室颤，危及生命，需要电除颤等抢救措施。6) 解剖结构异常及其他原因造成的手术不成功，可能需中转手术或再次手
5、术治疗。7) 其他意外情况。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
