1、 台山市人民医院常规穿刺检查知情同意书姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 尊敬的患者：您因诊断为： ，需要进行穿刺术（锁骨下静脉穿刺术、腹腔穿刺术、胸腔穿刺术、心包穿刺术、骨穿术、腰穿术、B 超引导下的肝穿刺术、B 超引导下的肾穿刺术）。该穿刺术是一种有效的诊疗手段，一般情况下是安全的，但也具有创伤性和风险性。医生已经向您说明，请您认真阅读下文，慎重考虑是否接受该穿刺术，并签署知情同意书。1.局麻药过敏、麻醉意外；2.局部感觉和运动障碍、脊神经损伤；3.椎管内出血；4.脑脊液漏、继发性颅内出血和感染、昏迷、甚至死亡；5.肺损伤、咯血、血气胸、肺萎缩、呼吸骤停；6.血管损伤、大出血、休克；7.
2、腰痛、腹部不适与腹痛、腹腔内脏损伤；8.穿刺部位出血、血尿、动静脉瘘、感染、败血症；9.由于患者自身骨髓的改变（如骨髓纤维化、再生障碍、骨质钙化等）、或部位的变化，有可能抽不到骨髓液或取材不佳等，影响检查结果；10.由于患者自身凝血功能的变化，可致骨髓过快的凝固，而使涂片欠佳等；11.导管、穿刺针折断；12.血栓形成、血栓栓塞、空气栓塞；13.肝穿刺导致血管损伤、肝实质损伤；14.心包填塞、心律失常、心脏破裂、心力衰竭、呼吸心跳骤停；15.在常规操作下，因某种原因导致手术操作失败或不能达到预期效果；16.其他不可预知的意外风险；17.如果不做该项穿刺术的风险是： 。我院对上述穿刺术会严格执行技术操作规范，一旦发生上述并发症时，会积极救治。患方意见：我方已认真听取了医师对患者的病情及治疗的介绍，并认真详细阅读了以上告知的内容，完全理解了医师的解释及知情同意书打勾项目（共 项）的内容。经过慎重考虑， 我 （同意/不同意）接受该穿刺术，并愿意承担相应的风险和费用。患方签字人： 与患者的关系： 医师签名： 日期：
