1、扎赉诺尔区 胃镜检查及治疗知情同意人民医院病案号： 姓名 性别 年龄 科别 床号患者编号 电话初步诊断尊敬的患者/家属：胃镜是诊断和治疗上消化道疾病的重要方法之一，经多年的临床实践已证实具有很高的安全性及准确率，只要您与医生配合，一般均能顺利完成。胃镜下的检查和治疗是有创的诊疗疾病手段，因个体差异及不可预测的因素，也可出现并发症及危险。如 1、咽部痉挛、喉头水肿、下颌脱位、咽喉部感染、咽后脓肿、腮腺肿大；2、术中或术后出血、穿孔；3、食管贲门黏膜撕裂、咽喉部及食管损伤；4、心脑血管意外或心跳骤停；5、吸入性肺炎；6、药物过敏；7、支架移位或脱落、短期内支架梗阻；8、术后治疗效果不佳，需要行其它
2、治疗；9、其它： 并发症的治疗对策：我们会严格按照医疗操作规范认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免上述并发症的发生。一定以高度的责任、尽力做好此项胃镜检查及治疗操作。上述并发症出现后，我们会立即采取相应的措施，对危机生命的并发症可能来不及征求家属的意见而进行紧急输血、输液、深静脉置管、心外按压、心内注射、电除颤等抢救生命的紧急措施，家属及患者对此表示同意及理解。此次检查/治疗的目的： 1、胃镜检查 2、息肉切除 3、食管静脉曲张的套拖 4、胃底曲张静脉的组织胶注射 5、食管支架置入 6、消化道狭窄扩张 7、止血 8、经皮内镜下胃造瘘 9、超声胃镜 10、其它 在检查过程中为进一步明确诊断可能需要：1、取组织活检 HR 检测；2、必要时多块活检送病理；3、必要时色素染色（碘染、或美兰等）后活检。主要提示：1、行麻醉胃镜检查的当天禁止驾驶车或高空等危险工作；2、行镜下治疗的术后依医嘱；3、患者或家属应履行交费义务。我已认真阅读了本知情同意书，对该检查/治疗的意外及可能并发症已全面了解，我同意接受该检查/治疗。患者签字： 或被委托人签字： 被委托人与患者关系： 医师签字： 签字日期： 年 月 日
