门诊号_科室_ 特殊检查（治疗）知情同意书 住院号_患者_因病住_病区_床，现诊断（拟诊）为_建议（拟）施_检查（治疗） ，并将检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险向患者或亲属说明：一、检查（治疗）的目的：二、可能出现的风险及并发症：医师签名：_上述情况已明知，同意检查治疗。患者本人签名：_或代理人签名：_ 与患者的关系：_或单位负责人签名：_职务：_工作单位：_年 月 日 长 期 医 嘱 单姓名： 性别： 科室： 床号： 住院号：起始日期 时间 医嘱内容 医师签字 护士签字 停止日期 时间 医师签名 护士签名第 页
