1、编号：SZY ZLJL03014石家庄市中医院特殊检查、特殊治疗患者知情同意书（一式两份，一份交病人或亲属收执，一份留医疗机构存档）姓名 性别 年龄 科别 外一 区 床 病案号诊断：1.动脉硬化闭塞症 2.冠心病 心肌缺血 3 高血压病 病情：双足发凉、麻木伴间跛 2 年加重 5 个月入院。查体：双下肢皮温低，以左侧为重，趾甲增厚，汗毛少，双胫前胫后动脉未及搏动，左足背动脉未及，右足背动脉搏动微弱，右足靴区片状色素沉着斑，肢体抬高苍白试验（+） ，泛红试验（+） 。 CTA 示：1.符合腹主动脉、双侧髂动脉粥样硬化症改变。2.右侧股动脉中上段闭塞，左侧股动脉中段闭塞，右侧股动脉下段局部狭窄。3
2、.右侧胫前动脉上段局部狭窄，右侧腓动脉及左侧胫前动脉中下段纤细。科内讨论意见：主（副主）任医师或科主任签字：特殊检查或特殊治疗名称：下肢动脉成形术（球囊扩张、支架植入术）目的：改善肢体供血根据我们的经验和文献报道，这项措施对您疾病的诊断和康复有很大裨益。但由于医学科学目前发展的现状和机体的复杂性及个体的差异，在检查治疗中（后）可能出现一些难以避免的并发症、伴发症或难以预料的医疗意外发生，如：1.麻醉意外及造影剂过敏，过敏性休克。2.术中、术后心脑血管意外。3.血管条件差，介入治疗失败。4.术后再狭窄须再次介入治疗可能。5.穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤。皮肤瘀斑，伤口感染可能。6 动脉破裂、夹层、导管导丝断裂，急诊转手术可能。7.血管穿刺处血栓形成、斑块脱落，远端动脉栓塞可能，需手术取栓。8 其他意外情况发生。患者或代理人意见：1、您对以上交代的问题是否理解 ；2、您是否同意目前的方案 。患 者 签 字： 年 月 日代理人与患者的关系： 代理人签字： 年 月 日签字人通讯地址： 邮 编： 联系电话：告知医师签字： 年 月 日
