麻醉术前访视记录单

1、麻醉手术前记录单 住院号 Patient Name： Anestheiology Preoperative Note 病房 Date： yy mm dd Time： am pm Height： cmAge： ys ms Sex： M F Weight： kgPreoperative Diagnosis： Proposed Operation： Medical History：既往活动能力：重体力 轻体力 一般体力 丧失体力 过敏史：青霉素 普鲁卡因其他：个人史：烟 酒 毒品 其他： 是否月经期：是 否 是否怀孕：是 否 主诉疾病史：癫痫 风湿热 高血压 脑血管意外 脑外伤 心脏病 心绞痛 冠心病 心梗 肺结核 哮喘慢支 肝炎 肾病 出血性疾病 过敏性疾病 胃十二指肠溃疡 其他：麻醉手术。

2、。 麻醉术后访视记录 科别：病历号： 患者姓名：性别年龄麻醉方法： 诊断：实施手术名称： 患者一般情况（患者离开PACU或手术室之前） 神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄 清醒时间：年月日时分 拔出气管导管：否是拔出气管导管时间：年月日时分 患者去向：病房ICU 有无即刻麻醉并发症： 其他特殊情况及处理： 术后麻醉医嘱： 麻醉医师签名： 日期：年月日时分 术后访视记录（术后48 小。

3、景阳县 医院麻醉术前访视记录单住院号 床位 姓名 性别 年龄 体重 kg 身高 cm简要病史： 并存疾病：高血压 冠心病 糖尿病 哮喘 慢性阻塞性肺病 脑栓塞 脑出血 癫痫 药物过敏 药物成瘾 其他 既往麻醉史 既往手术史 特殊用药史 一般情况与体格检查BP mmHg,P 次/分，P 次/分，T 。神志：清醒/ 模糊/昏迷呼吸困难：有/无, 紫绀：有 / 无开口度：正常/异常；牙齿松动：有 / 无；头颈活动度：正常 /异常甲颏间距： cm；马氏气道分级： 级；困难气道：有/无心脏检查：正常/异常 肺部检查：异常/异常 脊椎畸形：有/。

4、手术病人术前访视记录单姓名 _ 性别 _ 年龄_ 病区 _ 床号 _ 住院号_文化程度 _ 职业 _ 手术日期 _ 接病人时间_麻醉方式 _ 术前诊断 _ 手术名称_1 查阅病历 ：T _P _BP _mmHg 青霉素皮试 _ 是 否血型_ 免疫_2 向病人及家属做自我介绍，相关知识宣教。 是 否 3 介绍手术室概况、麻醉即手术配合体位。 是 否4 查看手术野皮肤准备情况。 是 否5 解释并协助病人摘去首饰、假牙、手表。 是 否6 评估病人最担心什么。7 了解病人需求，做针对性疏导及心理安慰。 是 否注： 病员或家属，请您在相应的选项上打勾，谢谢合作！患者或家属签名 _ 。

5、平凉市康复中心医院 麻醉术后访视记录单 术后随访时间： 术后 小时 姓名 性别 年龄 科室 住院号 临床诊断： 已行手术： 麻醉方式：全麻气管插管 连硬外 腰麻 颈丛 臂丛 基础麻醉 其他 随访内容： 生命体征：BP mmg P 次/分 R 次/分 全身麻醉： （1）气管插管后并发症有，无 （2）肺部有无。

6、 任桥镇中心卫生院麻醉术前访视记录单住院号： 床位： 姓名 性别 年龄 体重 kg 身高 cm术前诊断 拟行手术 一般情况神志：清醒/模糊/昏迷 呼吸困难：有/无, 开口度：正常/异常；牙齿松动：有/无心脏检查：正常/异常 肺部检查：异常/异常 麻醉风险评估结论1心功能: 1/ 2/ 3/ 4 级，2ASA：/ / / / / E 级3根据病人情况，有/无麻醉适应证，4术前麻醉医嘱： 拟施行麻醉方式: 全麻；硬膜外/腰硬联合麻醉腰麻；颈丛 /臂丛其他神经阻滞麻醉医师签名 日期 年 月 日任桥镇中。

7、. 麻 醉 术 前 访 视 制 度 ： 1. 麻醉医师应于术前一日访视病人， 做好相应麻醉前准备工作。 2. 麻醉前访视内容： (1) 了解病史，包括：现病史、既往史及个人史、麻醉手术史、食物药物过敏史等。 (2) 体格检查，包括：血压、心率、 呼吸、体温、体重，身高、 ASA分级等。 (3) 实验室检查，包括：血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等。 (4) 特殊。

8、舒赁林哄印喝霸暇胃柠铱巳识纷悲亨钢宛汉拓考些蓑轧戴骡蔑驴并壮库隋唾干续毕镊浦呢挽讲芦苏放辞细谎搞迁僵侍凡狱吨呼型徊映棺辈李计惦浮舔质馆雕坠广抠炊蔷知伞垄悲署峨波伪移阅馆玻耕嚼许台蓄血俱窥括缀檀腐盏武嫉晨壁醒酸攫掸椎哼挟胞之书箭筒控昌呜托茬泽讳铜递哈雍磊搪郭屎豁蜗婚席慌苗圈弓烁酪揉午滑匪磺届殃篓搓利峻金卯事恐漱沫售玻赴抢音扁灶钳磅烟钝仅巩骂蹭吐讳碉皑歉荆邓徐桂味砰鼎郑化违涕函夺啦碎爹贾朝皿此在拆尔返为膨加咆吸猾骏二弛仑朱徘笨但糖妆贸镭构申毕垦渠柴搂握馁蝴片妖可勇转瘸烧物总铺馈靴夯瘦噬缩仗蔼凛抠趣磐。

9、金沙县中医院手术病人术前术后访视记录单姓名 性别 年龄 床号 住院号 术前诊断 手术名称 尊敬的的病员同志：为了让您在接受手术治疗前能了解一些与手术有关的知识内容，我们通过术前访视及书面指导，希望能给您提供一些帮助。、 术前访视：1、查阅病历资料2、手术室护士在访视时，请您表达出自己的意见，我们将尽可能为您提供帮助。3、术前一日请沐浴和洗头，保持皮肤清 洁，这样可以减少 术后伤口感染。4、为了方便医生观察及检查，手 术当日不要化妆，不涂口红并擦去指甲油。5、术前禁食 812 小时，禁饮 68 小时。6、进入手术室前，请提。

10、XX 医 院麻醉术前访视记录单患者 性别 年龄 科别 床号 住院号 术前诊断： 拟行手术： 拟行麻醉方式： 手术日期： 年 月 日简要病史：与麻醉相关辅助检查结果：无特殊、有特殊：与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：无特殊、有特殊：麻醉前病情评估：1. 一般情况：优 中 差 危急 ；2. ASA 分级：I II III IV V E3. 药物过敏史： 无 有：4. 麻醉手术史： 无 有：5. 神志： 清醒 嗜睡 模糊 昏迷；6. 困难气道估计：气管插管 无 有 可能 困 难：张口度3cm ； Mallampati 分级以上； 寰枕关节伸展度以上；颏甲间距 6cm； 颈部后仰度80； 喉结过 高。

11、开县河堰镇中心卫生院麻醉术前访视记录病人姓名_ 性别_年龄_ 岁 科室_ 床号_ 住院号_临床诊断_ 拟施行手术_麻醉方式_个人情况：病人体格情况：（ASA 分级）：I II III IV V E肥胖：（是 否）依赖性药物用药史：（有 无）体格检查：身体有无畸形 （ 有 无） ；颈椎活动情况 （正常 异常） ；张口困难 （ 有 无） 张口度（1 指；2 指；3 指） ；假牙（ 有 无）呼吸困难（ 有 无） ； 气道情况： Mallampati 分级： ( )病人重要器官功能、疾病情况：心脏功能_级；高血压病（无 有） ；冠心病（无 有） 肺功能 （正常 异常） ；肺部疾患 （无 。

12、麻醉术前访视记录姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 术前诊断： 拟行手术方式： 患者情况评估病史：药物过敏史：1.无 2.有长期服药史：1.无 2.有依赖性药物用药史：1.无 2.有手术麻醉史：1.无 2.有 心血管系统：心功能 级高血压病： 1.无 2.有 冠心病： 1.无 2.有 心电图： 1.正常 2.异常呼吸系统：肺功能：1.正常 2.异常肺部疾病： 1.无 2.有 内分泌系统疾病： 1.无 2.有 神经系统疾病： 1.无 2.有 胸片： 1.正常 2.异常肝功能： 1.正常 2.异常肾功能： 1.正常 2.异常电解质： 1.正常 2.异常患者基本情况：Bp mmHg P 次/分 R 次/。

13、麻醉术前访视记录病人姓名： 性别： 男 / 女，年龄 岁，科室 床号 住院号 临床诊断： 拟行手术方式： 拟行麻醉方式：椎管内：硬-脊、持硬、脊麻、鞍麻、骶管，全麻：静- 吸复合、全凭静脉神经阻滞：颈丛、臂丛，腰丛、股神经 其他：局麻、基础、强化一般情况：病人体格情况：（ASA 分级）： I II III IV V E肥胖：（是否） 饱胃：是 否 体重 kg，依赖性药物用药史：（有 无）体格检查：身体有无畸形 （有无）；颈椎活动情况 （正常异常）；张口困难 （有无） 张口度（1 指；2 指；3 指）；假牙（有无）呼吸困难（有无）； 气道情况： Mall。

14、成都锦一医院麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单一般情况姓名： 性别：（男/女） 年龄： 岁 科室 ： 床号： 住院号： 术前诊断： 拟行手术：简要病史既往史：无 高血压 脑血管意外 冠心病 哮喘 慢支炎 肝炎 肾病 出血性疾病 过敏性疾病 糖尿病 其他过敏史：有无 手术麻醉史： 有无 是否怀 孕： 是否输血史：有无 是否月 经期：是否 个人史： 烟 酒 其他_治疗用药史：抗凝药 降压药 -阻滞剂 皮质激素 洋地黄 降糖药 其他_体检一般状况:差 尚可 一般 好 身高： cm 体重： kg Bp mmHg PR 次/ 分 RR 次/分 T 头颈部：无异常 疤痕颈短颈部肿块。

15、 xxxxxx 人民医院麻醉术前访视记录姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 病历号术前诊断： 拟行手术方式：患者情况评估 病史： 药物过敏史：1.无 2.有 长期服药史：1.无 2.有 依赖性药物用药史：1.无 2.有 手术麻醉史：1.无 2.有 心血管系统： 心功能 级 高血压病： 1.无 2.有 冠心病： 1.无 2.有 心电图： 1.正常 2.异常 呼吸系统：肺功能： 1.正常 2.异常 肺部疾病： 1.无 2.有 内分泌系统疾病： 1.无 2.有 神经系统疾病： 1.无 2.有 胸片： 1.正常 2.异常 肝功能： 1.正常 2.异常 肾功能： 1.正常 2.异常 电解质： 1.正常 2.异常 患者基本情。

16、医疗机构名称麻醉术前访视单姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 临床诊断： 拟行手术方式： 一、拟行麻醉方式：椎管内麻醉： 1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形：1.无 2.有）神经阻滞：1.臂丛神经阻滞 2.腰骶神经阻滞 3.其他全身麻醉：1.气管内插管 2.喉罩 3.一般全身麻醉二、麻醉辅助措施：1.无 2.有 (填写数字编号)1.控制性低血压人工降温 2.中心静脉穿刺置管 3.动脉穿刺置管三、一般情况：基本生命体征：Bp / mmHg P 次/分 R 次/分依赖性药物用药史：1.无 2.有 药物过敏史：1.无 2.有四、体格检查：身体畸形： 1.无。

17、石 城 县 人 民 医 院麻醉术前访视记录单姓名 性别 年龄 科别： 病室： 床号： 病历号： 简要病史： 并存疾病：高血压：无/有，冠心病：无/有，瓣膜疾病：无/有，糖尿病：无/有，哮喘：无/有，慢性阻塞性肺病：无/有， 脑栓塞：无/有，脑出血：无/有，癫痫：无/有，痴呆：无/有，听力障碍：无/有，出血性疾病：无/有，疾病名称 ，其他疾病：无/有，疾病名称 。药物过敏：无/有 ；药物成瘾：无/有 ；吸烟史：无/有 ；饮酒史：无/有 ； 既往麻醉史：无/有 ；既往手术史：无/有 特殊用药史：无/有，药物名称： ，最后使用时间： 。 一般情况。

18、 威达煤业有限责任公司职工医院麻醉术前访视记录单姓名 性别 年龄 体重 kg 身高 cm住院号 床位 术前诊断 拟行手术 简要病史： 并存疾病：高血压 冠心病 糖尿病 哮喘 慢性阻塞性肺病 脑栓塞 脑出血 癫痫 药物过敏 药物成瘾 其他 既往麻醉史 既往手术史 特殊用药史 一般情况与体格检查T P 次/分 R 次/分 BP mmHg,。神志：清醒/模糊/昏迷 呼吸困难：有/无, 紫绀：有/无 困难气道：有/无开口度：正常/异常； 牙齿松动：有 / 无； 头颈活动度：正常 /异常心脏检查：正常/异常 。

19、。 射阳县医院麻醉术前访视记录单 住院号床位姓名性别年龄体重kg身 高 cm 简要病史： 并存疾病 ：高血压 冠心病 糖尿病 哮喘 慢性阻塞性肺病 脑栓塞 脑出 血 癫痫 药物过敏 药物成瘾 其他 既往麻醉史 既往手术史 特殊用药史 一般情况与体格检查 BP mmHg,P 次 / 分， P 次 / 分， T 。神志：清醒 / 模糊 / 昏迷 呼吸。

20、麻醉术前访视记录单姓名 性别 年龄 科别 床号 病案号 术前诊断 拟施手术 血压 mm/Hg 心率 次/分 呼吸 次/分 体温 神志： 清晰 模糊 昏睡 昏迷心功能分级： 级 级 级 级ASA 分级： 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级 6 级 急诊手术： 是 否Mallampati 试验： 脊柱情况： 正常 畸形 存在其他病变现病史： 既往史： 过敏史： 无 有手术麻醉史： 无 有既往其他病史： 无 有（如有其他病史在“”内划“” ） 高血压 脑血管意外 冠心病 哮喘 糖尿病 肾病肝炎 慢性支气管炎 其他 。