1、麻醉术前访视记录单姓名 性别 年龄 科别 床号 病案号 术前诊断 拟施手术 血压 mm/Hg 心率 次/分 呼吸 次/分 体温 神志： 清晰 模糊 昏睡 昏迷心功能分级： 级 级 级 级ASA 分级： 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级 6 级 急诊手术： 是 否Mallampati 试验： 脊柱情况： 正常 畸形 存在其他病变现病史： 既往史： 过敏史： 无 有手术麻醉史： 无 有既往其他病史： 无 有（如有其他病史在“”内划“” ） 高血压 脑血管意外 冠心病 哮喘 糖尿病 肾病肝炎 慢性支气管炎 其他 系统回顾及体格检查(重点记录与麻醉操作相关的异常情况符号“ 或汉字补充书写)心脑血
2、管系统： 正常 心前区疼痛 水肿 其他呼吸系统： 正常 咳嗦 咳痰 咯血 呼吸困难 其他 消化系统： 正常 腹痛 腹泻 呕吐 其他造血系统： 正常 皮肤黏膜苍白 乏力 头晕其他： 其他术前检查情况实验室检查血常规：HB g/L WBC x10-9/L PLT x10-9/L 凝血功能：PT sec APTT sec血糖 mmol/L 电解质： K mmol/L Na mmol/L CL mmol/L肝功能：ALT U/L AST U/L TP g/L A/G Tbil umol/L DBIL umol/L GGT U/L ALP U/L肾功能：BUN mmol/L Cr umol/L UA umol/LECG：正常 异常 （ 心肌缺血 心律失常 ST 段改变 心机梗死 其他）其他： 麻醉方案1、拟行麻醉方式全身麻醉 （静脉 吸入 静吸复合 基础麻醉）椎管内麻醉 （硬膜外 腰麻 硬腰联合 骶麻）硬全联合神经阻滞 （颈丛 臂丛 其他 ）其他 2、 向患者或家属交代病情及麻醉风险 患者或其他代理人知情同意书签字3、麻醉准备事项：检查麻醉机 急救药品 急救物品 其他 4、麻醉中需注意的问题5、麻醉辅助措施控制性降压 人工低温 中心静脉穿刺置管 动脉穿刺置管麻醉医师签名： 日期：
