1、景阳县 医院麻醉术前访视记录单住院号 床位 姓名 性别 年龄 体重 kg 身高 cm简要病史： 并存疾病：高血压 冠心病 糖尿病 哮喘 慢性阻塞性肺病 脑栓塞 脑出血 癫痫 药物过敏 药物成瘾 其他 既往麻醉史 既往手术史 特殊用药史 一般情况与体格检查BP mmHg,P 次/分，P 次/分，T 。神志：清醒/ 模糊/昏迷呼吸困难：有/无, 紫绀：有 / 无开口度：正常/异常；牙齿松动：有 / 无；头颈活动度：正常 /异常甲颏间距： cm；马氏气道分级： 级；困难气道：有/无心脏检查：正常/异常 肺部检查：异常/异常 脊椎畸形：有/无，椎间隙是 / 否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有 /无双下
2、肢运动/感觉： 正常/异常 其他 与麻醉相关的辅助检查结果血常规：正常/异常 尿常规：正常/ 异常 心脏：胸片：正常/异常 超声心动图：正常/ 异常 ECG：正常/异常 其他 肺脏：胸片：正常/异常 肺功能：正常/ 异常 血气分析: 正常/异常 肝脏：肝功能：正常/异常 肾脏：肾功能：正常/异常 凝血功能：正常/异常 电解质：正常/ 异常 其他 术前诊断 拟行手术 麻醉风险评估结论1 心功能: 1/ 2/ 3/ 4 级，ASA：I / I I / II I / I V / V/ E 级2手术麻醉风险类别一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡
3、、异常危险3根据病人情况，有/无 麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/ 延期麻醉。4. 延期手术麻醉原因： 5术前麻醉医嘱： 6麻醉科麻醉前会诊/讨论意见： 拟施行麻醉方式: 全麻（气管插管） ；硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点 ） ；颈/ 臂丛神经阻滞；监护麻醉；拟选用麻醉药：丙泊酚;依托咪酯 ; 咪达唑仑;瑞/ 舒/芬太尼; 异氟烷；七氟烷;利多卡因；罗哌卡因；左旋布比卡因；布比卡因，其他药物 拟监测项目： NIBP；ECG；SpO 2；Pet CO2；尿量；体温；IBP；CVP；血气分析；电解质；血糖；其他： 拟准备特殊急救药品及设备： 麻醉医师签名 日期 年 月 日 景阳县 医院麻醉经
4、过与麻醉术后访视记录单麻醉主要经过1. 全麻：诱导平顺：是/否 ；反流误吸：有/ 无；呼吸道梗阻：有 /无喉/支气管痉挛：有/无；气管拔管：是/否 气管拔管后呼吸正常：是/否2椎管内麻醉：常规消毒铺巾，穿刺顺利：是/否；突破感：有/ 无；阻力消退：有/无，负压：有/无；出血：有 / 无；穿刺/置管时异感：有/无；硬膜外针/导管回抽脑脊液或血液：有 / 无；全脊麻：有 /无术前阻滞平面： 术毕阻滞平面： 麻醉效果：完善/不完善 /失败；辅助应用镇静/镇痛药：是/否；改全麻（是/否）顺利3神经丛阻滞：常规消毒铺巾。操作顺利是/否；局麻药毒性反应：有/ 无；阻滞后声嘶/呼吸困难：有 /无麻醉效果：完
5、善/不完善 /失败；辅助应用镇静/镇痛药：是/否；改全麻是/否顺利4 静脉穿刺置管术：常规消毒铺巾。穿刺顺利：是/否；进针 cm 回抽见血，置入 F 导管 cm，置入顺利：是/否；回血通畅：是 / 否；误穿动脉：有/无；穿刺过程中病人不适：有/无。5 动脉穿刺置管术：穿刺前 allen 试验：阴性/阳性 。常规消毒铺巾，穿刺过程顺利：是/否6麻醉过程：生命体征平稳：是/否；术中严重高/ 低血压：有 /无；严重低氧血症：有/无；高碳酸血症：有/无；术中病人躁动：有 / 无。术中大出血：有/无；药物 /血制品过敏：有/无 7病人术毕情况：生命体征稳定：是/否；送至病房/PAC U/ICU时：BP
6、mmHg，P 次/分，R 次/ 分，SpO 2 %（吸氧/空气） ，T 。病人完全清醒：是/否；清醒时间 ；肌力恢复：正常/不正常8特殊情况（必要时在病程记录上详细记录抢救经过）： 麻醉医师签名 护送者签名 日期 年 月 日麻醉术后访视生命体征平稳：是/否；神志：清醒 /嗜睡/ 模糊/昏迷，PCA 效果：满意/不满意； 特殊主诉： 心肺检查：正常/异常 呼吸系统：声嘶/咽痛:有/无；肺部感染：有/ 无；呼吸困难：有/无；低血氧血症：有/无；呼吸衰竭：有 / 无循环系统：严重高/低血压：有 / 无；严重心律失常：有 /无；心绞痛：有/无；心力衰竭：有/无神经系统：认知功能障碍：有/无；术中知晓：有/无；肢体感觉/活动：正常/异常脊柱穿刺点疼痛/红肿：有 /无其它：恶心呕吐：有/无 ；尿潴留：有/ 无；病人对麻醉满意：是/否 ；投诉意见： 麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有/无 2、医嘱/处理意见：有 / 无 麻醉医师签名 日期 年 月 日 时注：麻醉术前（后）访视记录单在规定时间完成后存放于病历
