1、XX 医 院麻醉术前访视记录单患者 性别 年龄 科别 床号 住院号 术前诊断： 拟行手术： 拟行麻醉方式： 手术日期： 年 月 日简要病史：与麻醉相关辅助检查结果：无特殊、有特殊：与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：无特殊、有特殊：麻醉前病情评估：1. 一般情况：优 中 差 危急 ；2. ASA 分级：I II III IV V E3. 药物过敏史： 无 有：4. 麻醉手术史： 无 有：5. 神志： 清醒 嗜睡 模糊 昏迷；6. 困难气道估计：气管插管 无 有 可能 困 难：张口度3cm ； Mallampati 分级以上； 寰枕关节伸展度以上；颏甲间距 6cm； 颈部后仰度80； 喉结过 高；
2、颈短粗 等；7. 心功能评估： 级；8. 肺功能评估：正常 基本正常 或 轻度 中度 重度 损害；术前麻醉医嘱：禁饮禁食 68h；或： 急诊饱胃处理术前用药：苯巴比妥钠 阿托品 东莨菪碱 咪唑安定 无；其他：麻醉适应证: 符合手术要求；无相关麻醉禁忌症；患者/亲友知情同意麻醉其他：麻醉中需注意的问题:麻醉科医生： 年 月 日XX 医 院麻醉术后随访记录单麻 醉 术 后 访 视 记 录1. 一般情况：神志 清楚、嗜睡、模糊、昏迷2. 麻醉恢复情况：良好、欠佳、未恢复3. 全麻病人：清醒时间：正常、延迟、未醒4. 全麻插管病人：气管导管是否已拔除：是、否5. 麻醉并发症：无、有：术 后 镇 痛 随 访无术后镇痛 有术后镇痛镇痛效果：优 良 中 差不良反应：无恶心 呕吐 排尿困难 皮肤瘙痒镇静过度 呼吸抑制 肢体乏力其他：特 殊 情 况无特殊有：麻醉医师签名 年 月 日
