最新麻醉术前术后访视记录单

1、成都锦一医院麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单一般情况姓名： 性别：（男/女） 年龄： 岁 科室 ： 床号： 住院号： 术前诊断： 拟行手术：简要病史既往史：无 高血压 脑血管意外 冠心病 哮喘 慢支炎 肝炎 肾病 出血性疾病 过敏性疾病 糖尿病 其他过敏史：有无 手术麻醉史： 有无 是否怀 孕： 是否输血史：有无 是否月 经期：是否 个人史： 烟 酒 其他_治疗用药史：抗凝药 降压药 -阻滞剂 皮质激素 洋地黄 降糖药 其他_体检一般状况:差 尚可 一般 好 身高： cm 体重： kg Bp mmHg PR 次/ 分 RR 次/分 T 头颈部：无异常 疤痕颈短颈部肿块。

2、平凉市康复中心医院 麻醉术后访视记录单 术后随访时间： 术后 小时 姓名 性别 年龄 科室 住院号 临床诊断： 已行手术： 麻醉方式：全麻气管插管 连硬外 腰麻 颈丛 臂丛 基础麻醉 其他 随访内容： 生命体征：BP mmg P 次/分 R 次/分 全身麻醉： （1）气管插管后并发症有，无 （2）肺部有无。

3、XX 医 院麻醉术前访视记录单患者 性别 年龄 科别 床号 住院号 术前诊断： 拟行手术： 拟行麻醉方式： 手术日期： 年 月 日简要病史：与麻醉相关辅助检查结果：无特殊、有特殊：与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：无特殊、有特殊：麻醉前病情评估：1. 一般情况：优 中 差 危急 ；2. ASA 分级：I II III IV V E3. 药物过敏史： 无 有：4. 麻醉手术史： 无 有：5. 神志： 清醒 嗜睡 模糊 昏迷；6. 困难气道估计：气管插管 无 有 可能 困 难：张口度3cm ； Mallampati 分级以上； 寰枕关节伸展度以上；颏甲间距 6cm； 颈部后仰度80； 喉结过 高。

4、 任桥镇中心卫生院麻醉术前访视记录单住院号： 床位： 姓名 性别 年龄 体重 kg 身高 cm术前诊断 拟行手术 一般情况神志：清醒/模糊/昏迷 呼吸困难：有/无, 开口度：正常/异常；牙齿松动：有/无心脏检查：正常/异常 肺部检查：异常/异常 麻醉风险评估结论1心功能: 1/ 2/ 3/ 4 级，2ASA：/ / / / / E 级3根据病人情况，有/无麻醉适应证，4术前麻醉医嘱： 拟施行麻醉方式: 全麻；硬膜外/腰硬联合麻醉腰麻；颈丛 /臂丛其他神经阻滞麻醉医师签名 日期 年 月 日任桥镇中。

5、金沙县中医院手术病人术前术后访视记录单姓名 性别 年龄 床号 住院号 术前诊断 手术名称 尊敬的的病员同志：为了让您在接受手术治疗前能了解一些与手术有关的知识内容，我们通过术前访视及书面指导，希望能给您提供一些帮助。、 术前访视：1、查阅病历资料2、手术室护士在访视时，请您表达出自己的意见，我们将尽可能为您提供帮助。3、术前一日请沐浴和洗头，保持皮肤清 洁，这样可以减少 术后伤口感染。4、为了方便医生观察及检查，手 术当日不要化妆，不涂口红并擦去指甲油。5、术前禁食 812 小时，禁饮 68 小时。6、进入手术室前，请提。

6、开县河堰镇中心卫生院麻醉术前访视记录病人姓名_ 性别_年龄_ 岁 科室_ 床号_ 住院号_临床诊断_ 拟施行手术_麻醉方式_个人情况：病人体格情况：（ASA 分级）：I II III IV V E肥胖：（是 否）依赖性药物用药史：（有 无）体格检查：身体有无畸形 （ 有 无） ；颈椎活动情况 （正常 异常） ；张口困难 （ 有 无） 张口度（1 指；2 指；3 指） ；假牙（ 有 无）呼吸困难（ 有 无） ； 气道情况： Mallampati 分级： ( )病人重要器官功能、疾病情况：心脏功能_级；高血压病（无 有） ；冠心病（无 有） 肺功能 （正常 异常） ；肺部疾患 （无 。

7、 威达煤业有限责任公司职工医院麻醉术前访视记录单姓名 性别 年龄 体重 kg 身高 cm住院号 床位 术前诊断 拟行手术 简要病史： 并存疾病：高血压 冠心病 糖尿病 哮喘 慢性阻塞性肺病 脑栓塞 脑出血 癫痫 药物过敏 药物成瘾 其他 既往麻醉史 既往手术史 特殊用药史 一般情况与体格检查T P 次/分 R 次/分 BP mmHg,。神志：清醒/模糊/昏迷 呼吸困难：有/无, 紫绀：有/无 困难气道：有/无开口度：正常/异常； 牙齿松动：有 / 无； 头颈活动度：正常 /异常心脏检查：正常/异常 。

8、石 城 县 人 民 医 院麻醉术前访视记录单姓名 性别 年龄 科别： 病室： 床号： 病历号： 简要病史： 并存疾病：高血压：无/有，冠心病：无/有，瓣膜疾病：无/有，糖尿病：无/有，哮喘：无/有，慢性阻塞性肺病：无/有， 脑栓塞：无/有，脑出血：无/有，癫痫：无/有，痴呆：无/有，听力障碍：无/有，出血性疾病：无/有，疾病名称 ，其他疾病：无/有，疾病名称 。药物过敏：无/有 ；药物成瘾：无/有 ；吸烟史：无/有 ；饮酒史：无/有 ； 既往麻醉史：无/有 ；既往手术史：无/有 特殊用药史：无/有，药物名称： ，最后使用时间： 。 一般情况。