1、医疗机构名称麻醉术前访视单姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 临床诊断： 拟行手术方式： 一、拟行麻醉方式：椎管内麻醉： 1.连硬 2.腰麻 3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形：1.无 2.有）神经阻滞：1.臂丛神经阻滞 2.腰骶神经阻滞 3.其他全身麻醉：1.气管内插管 2.喉罩 3.一般全身麻醉二、麻醉辅助措施：1.无 2.有 (填写数字编号)1.控制性低血压人工降温 2.中心静脉穿刺置管 3.动脉穿刺置管三、一般情况：基本生命体征：Bp / mmHg P 次/分 R 次/分依赖性药物用药史：1.无 2.有 药物过敏史：1.无 2.有四、体格检查：身体畸形： 1.无 2.有颈椎活
2、动情况：1.正常 2.异常张口困难： 1.无 2.有张口度： 1.一指 2.二指 3.三指松牙、假牙： 1.无 2.有 呼吸困难： 1.无 2.有 五、气道情况（Mallampati）分级：1.级 2.级 3.级 4.级六、病人重要器官功能、疾病情况：心血管系统：心脏功能 级高血压病：1.无 2.有 冠心病： 1.无 2.有 心电图： 1.正常 2.异常呼吸系统：肺功能：1.正常 2.异常肺部疾病： 1.无 2.有 内分泌系统疾病： 1.无 2.有 神经系统疾病： 1.无 2.有 胸片： 1.正常 2.异常肝功能： 1.正常 2.异常肾功能： 1.正常 2.异常电解质： 1.正常 2.异常其他辅助检查情况（异常如实填写）： 七、术前麻醉医嘱：禁食 小时；禁饮 小时；其他 八、病人体格情况（ASA）分级：1.级 2. 级 3.级4.级 5.级 6.级九、手术麻醉风险评估： 类一类：一般情况下风险较小 二类：有一定的风险 三类：风险较大四类：风险很大 五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险十、其他需要说明情况：麻醉医师签名： 年 月 日 时 分说明修改为：(1)本表由麻醉医师术前访视患者进行风险评估时填写。(2)有麻醉辅助措施时，应在其后的选择项后的打。(3)急诊手术来不及访视时应在病程记录中说明。(4)麻醉术前访视记录也可记录在病程中。
