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医院麻醉术前、术后访视记录单.docx

上传人:HR专家 文档编号:12165831 上传时间:2021-10-16 格式:DOCX 页数:7 大小:34.56KB
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资源描述

1、。射阳县医院麻醉术前访视记录单住院号床位姓名性别年龄体重kg身高 cm简要病史:并存疾病 :高血压冠心病糖尿病哮喘慢性阻塞性肺病脑栓塞脑出血癫痫药物过敏药物成瘾其他既往麻醉史 既往手术史 特殊用药史一般情况与体格检查BPmmHg,P次 / 分, P次 / 分, T。神志:清醒 / 模糊 / 昏迷呼吸困难:有 /无 , 紫绀:有 / 无开口度:正常 /异常;牙齿松动:有/ 无;头颈活动度:正常/ 异常甲颏间距:cm ;马氏气道分级:级;困难气道:有 / 无心脏检查:正常/ 异常肺部检查:异常/ 异常脊椎畸形:有 /无,椎间隙是 / 否清楚,穿刺点局部红、肿、压痛:有/ 无双下肢运动 / 感觉:

2、正常 / 异常其他与麻醉相关的辅助检查结果血常规:正常 /异常尿常规:正常 / 异常心脏:胸片:正常/ 异常超声心动图:正常 / 异常ECG:正常 / 异常其他肺脏:胸片:正常/ 异常肺功能:正常 / 异常血气分析 :正常 / 异常肝脏:肝功能:正常/ 异常肾脏:肾功能:正常/ 异常凝血功能:正常/ 异常电解质:正常 / 异常其他术前诊断拟行手术麻醉风险评估结论1 心功能 : 1 / 2 / 3 / 4 级, ASA: I /II / III / IV / V /E 级2手术麻醉风险类别一类:风险较小;二类:有一定的风险;三类:风险较大;四类:风险很大;五类:病情危重、频临死亡、异常危险3根据

3、病人情况,有/ 无麻醉适应证,可否按期进行手术麻醉:按期/ 延期麻醉 。4. 延期手术麻醉原因:5术前麻醉医嘱:6麻醉科麻醉前会诊/ 讨论意见:拟施行麻醉方式:全麻(气管插管) ;硬膜外 / 腰硬联合麻醉 (穿刺点 );颈 / 臂丛神经阻滞;监护麻醉;。1。拟选用麻醉药 :丙泊酚 ; 依托咪酯 ; 咪达唑仑 ; 瑞 / 舒 / 芬太尼 ; 异氟烷; 七氟烷 ;利多卡因;罗哌卡因;左旋布比卡因;布比卡因,其他药物拟监测项目:NIBP; ECG; SpO2; Pet CO 2;尿量;体温;IBP; CVP;血气分析;电解质;血糖;其他:拟准备特殊急救药品及设备:麻 醉 医 师 签 名日 期年月日。

4、2。射阳县医院麻醉经过与麻醉术后访视记录单1.全麻 :诱导平顺:是/ 否;反流误吸:有/ 无;呼吸道梗阻:有/ 无喉 / 支气管痉挛:有/ 无;气管拔管:是/ 否气管拔管后呼吸正常:是/否2椎管内麻醉:常规消毒铺巾,穿刺顺利:是/ 否;突破感:有/ 无;阻力消退:有 / 无,负压:有 / 无;出血:有/ 无;穿刺 / 置管时异感:有/ 无;硬膜外针 / 导管回抽脑脊液或血液:有/ 无;全脊麻:有/ 无术前阻滞平面:术毕阻滞平面:麻醉效果:完善/ 不完善 / 失败;辅助应用镇静/ 镇痛药:是 / 否;改全麻(是 / 否)顺利3神经丛阻滞:常规消毒铺巾。操作顺利是/ 否;局麻药毒性反应:有/ 无;

5、阻滞后声嘶 / 呼吸困难:有/ 无麻醉效果:完善/ 不完善 / 失败;辅助应用镇静/ 镇痛药:是 / 否;改全麻是 / 否顺利4静脉穿刺置管术:常规消毒铺巾。穿刺顺利:是/ 否;进针cm 回抽见血,置入F 导管cm,置入顺利:是/ 否;回血通畅:是/ 否;误穿动脉:有/ 无;穿刺过程中病人不适:有/ 无。麻 5 动脉穿刺置管术: 穿刺前 allen 试验:阴性 / 阳性。常规消毒铺巾,穿醉 刺过程顺利:是 / 否主 6 麻醉过程: 生命体征平稳:是 / 否;术中严重高 / 低血压:有 / 无;严重低要 氧血症:有 / 无;经高碳酸血症:有/ 无;术中病人躁动:有/ 无。过术中大出血:有/ 无;

6、药物 / 血制品过敏:有/ 无7 病人术毕情况:生命体征稳定:是/ 否;送至病房/PACU /ICU 时: BPmmHg,P次 / 分, R次 / 分, SpO2%(吸氧 / 空气),T。病人完全清醒:是/ 否;清醒时间;肌力恢复:正常/ 不正常8特殊情况(必要时在病程记录上详细记录抢救经过):。3。麻醉医师签名护送者签名日期年月日生命体征平稳:是/ 否;神志:清醒/ 嗜睡 / 模糊 / 昏迷, PCA效果:满意 / 不满意;特殊主诉:心肺检查:正常 / 异常呼吸系统:声嘶 / 咽痛 : 有 /无;肺部感染:有 / 无;呼吸困难:有/ 无;低血氧血症:有/ 无;呼吸衰竭:有/ 无麻/ 低血压:有 / 无;严重心律失常:有/ 无;心绞痛:有/ 无循环系统:严重高醉/ 无;心力衰竭:有术/ 无;术中知晓:有/ 无;肢体感觉 / 活动:正常神经系统:认知功能障碍:有后 / 异常访脊柱穿刺点疼痛 / 红肿:有 / 无视/无;尿潴留:有/ 无;其它:恶心呕吐:有病人对麻醉满意:是/否;投诉意见:麻醉后访视结论:1、麻醉相关并发症:有/ 无2、医嘱 / 处理意见:有/ 无麻醉医师签名日期年月日时注:麻醉术前(后)访视记录单在规定时间完成后存放于病历。4。欢迎您的下载,资料仅供参考!致力为企业和个人提供合同协议,策划案计划书, 学习资料等等打造全网一站式需求。5

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