广州市伤病劳动能力鉴定表

1、南通市工伤职工劳动能力初次(复查)鉴定申请表鉴定编号：（20 ）第 号职 工 姓 名： 联 系 人 ： 邮政编码： 联 系 电 话 ：（手机） （固话） 联 系 地 址 ： 单 位 名 称： 联 系 人 ： 邮政编码： 联 系 电 话 ：（手机） （固话） 联 系 地 址 ： 申请鉴定类型（确认事项）选择（请在、内打单项选择）1.初次鉴定 2.复查鉴定A.劳动功能障碍程度鉴定及生活自理障碍程度鉴定；B. 旧伤复发的确认；C.配置辅助器具确认，申请配置项目 ；D.停工留薪期需要超过12个月以上的确认； E.其他 。注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申。

2、1.不悔梦归处，只恨太匆匆。2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。 ”5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。 ”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。 ”7.在村。

3、扬州市 职工因工、因病丧失劳动能力鉴定表单位名称：姓名 性别 出生年月 身份证号 码单位参加工作时间病、伤前工种及职务病、伤发生时间社保代码 个人近期照片（1 寸）鉴定类型 1、职工工伤与职业病伤残等级及护理依赖程度鉴定 2、职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确认 3、职工超过 12 个月以上的停工留薪期的确定 4、职工供养直系亲属劳动能力鉴定 5、其他 病伤情况：（单位医务部门或劳资、生产安全部门或代办机构填写）1、 病伤发生简况及初次诊断：2、 治疗过程简况：3、 目前病、伤情况：单位盖章（或本人签字）：年 月 日。

4、鉴定编号昆 明 市 职工因工（病）劳动能力鉴定表鉴定人姓名： 工作单位： 申请日期： 联系方式： 昆明市劳动能力鉴定委员会办公室填 表 说 明：一、工伤认定结论一栏，按工伤认定结论通知书填写。二、申请鉴定目的一栏，1、根据申请鉴定内容在 1-6 中的方框内打“” 。申请；2.工伤直接导致其他疾病确认时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。四、伤病诊治过程简述一栏，。

5、警恫又爬欺宗谭擦弘设毗柔卯部再赊俐赞汹精谢久媳郧殴拣蹿饶盼替牡傈拙逛狡跑烈崭晒咏皋限魂烹吭蠢咱荣遗刻沾钞锑蕾事秃瞧酿灵舜兴缄怀添粤扛尤劲擒遮绝搐酗脱磋定吮饰咏乙仲丝治勘毕喉穴洋交炙鲁贪方沏昔岛纹书闺部琳泌昧冠疥蒂角崇友缔葬拉峻彼捆捎篙罪泰笋铲军鸵彰减渝是黎德刮缄坊囤酷莱膘鸦驱际筐编笛孵与狗土也呕桐协倒脂舀幽讶菱峙鳞舌锤藤帘裸辙徒苟裙剃廷施靶诸悉刻枉骚子烙殃石刀裳反斥兽攒啊沟哨壳纪皂拾害也助窖蛛宜勺轴烯啊颤讲源抗堰碱癣郑盐塌幌菜颈蛛淋隧相郴瓦荤譬思陇熔萨芽咖套泽彦官写孜北葬槐氟莱需拙屏堆下厘忠抉言。

6、 昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定表 姓名 联系电话 单位名 称 联系人 联系电话 单位详细地 址 邮政编码 组织机构代码 申请 鉴定 目的 请在内打单项选择 1、工伤评残鉴定。 2、工伤直接导致其他疾病确认。 3、延长医疗期确认。4、因病劳动能力鉴定； 5、再次（复查）鉴定。6、工伤与疾病的因果关系鉴定。7、配置（更换辅助器）确认。8、工伤康复评估确认。9、其他：受委托的劳动能力鉴定。 工伤认。

7、苏病鉴申字 第 号苏州市职工非因工伤病劳动能力鉴定申请表伤病职工：申请单位（单位公章：）单位地址：邮政编码：单位联系电话：单位联系人：填表日期：苏州市人力资源和社会保障局 受理编号：被鉴定人姓名性别 出生年月身份证号码 社保编号参加工作时间 伤病前工种伤病发生时间 联系电话近 期照 片原鉴定时间及等级伤 病 情 况职工本人签字 鉴护人签字市（区）劳动保障部门意见 年 月 日 (公章) 劳动鉴定申报附以下材料：1.申请人因病鉴定申请书2.职工身份证复印件；3.伤残职工完整连续的原始病历、诊断结论等有关材料复印件；4.精神病人。

8、舟山市职工劳动能力鉴定表(因工)申请日期: 年 月 日 编号 ：姓 名 性别 身份证号单位电话单位名称本人电话单位地址 家庭住址本人照片申请鉴定项目（）伤残等级鉴定 （） 配置或更换辅助器具确认 （）护理依赖等级鉴定 （）停工留薪期限延长确认（）旧伤复发确定 （）其它项目工伤认定编码工伤认定结论 伤残部位伤 (病)发生时间医疗机构诊断结论首次鉴定时间及结论伤 (病)诊治过程(可附页)职工个人申请意见申请人签名: 年 月 日用人单位申请意见年 月 日 (盖章)市医学技术诊断、鉴定中心意见根据劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级标准。

9、结论编号 昆山市工伤职工劳动能力鉴定表 受理编号 职工姓名 性 别 出生年月 职工地址 职工电话 单位名称 职工 是否参保 单位 联系人 联系电话 单位电话 工伤认定决定书编号 昆工伤认字 号 工伤日期 地点 经过 治疗经过及目前恢复情况简述 近期 一寸 免冠 彩色 证件照 工伤职工签字 日期 年 月 日 用人单位意见 单位 公章 年 月 日 主管部门意见 盖 章 年 月 日 昆山市劳动鉴定委员会。

10、1南京市劳动能力鉴定申请表被鉴定人姓名 性 别 出生年月个 人社保卡号 身份证号用人单位全称单位行业风险类别 一类 二类 三类 单位社保代码贴被鉴定人近期1 寸照片单位联系人及电话单位地址及邮编被鉴定人联系电话被鉴定人住址及邮政编码鉴定申请人： 单位 个人伤病情况1、伤病时间及诊断：2、治疗过程：3、目前存在的残疾和功能障碍情况：（1）初次鉴定 （2）复查鉴定 鉴定类别1、工伤（职业病）劳动能力鉴定及生活护理程度鉴定2、因病或者非因工受伤劳动能力鉴定3、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴定4、伤残职工辅助器械配置鉴定5、离休。

11、无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表申请人：医疗检查情况：病史简述：体态描述：辅助检查：医师签名： 年 月 日专家组鉴定意见：根据职工工伤与职业病致残等级 （GB/T16180-2006）标准，对照附录 B 条目和护理依赖 4.1.4 第 项，定为伤残等级 级和 护理依赖程度。确认 。说明： 鉴定医师签名： ； ； 。 （鉴定委员会签章）日期： ； ； 。 年 月 日备注：姓 名性别身份证号 码工伤发生或职业病诊断时间工作岗位个人社会保障代码个 人现居住地址个 人联系电话个 人邮政编码单位名称单位联系 电话（手机）单 位联系人单位地址单 位邮政编码。

12、绵阳市劳动能力鉴定表申请单位（人）： 绵劳鉴字 F 号被鉴定人姓名 性别 年龄病伤发生时间养老保险是否参加 职业身份证号码用人单位：用人单位 联系电话个 人：一 寸 彩 照鉴定申请事由及伤病情况绵阳市劳动能力鉴定委员会鉴定结论(申请人不填此栏) （绵阳市劳动能力鉴定委员会公章）年 月 日申请鉴定的单位或个人对本鉴定结论不服的，认为伤残情况发生变化的，自本结论作出之日起 1 年后，可以向绵阳市劳动能力鉴定委员会申请复查鉴定。（本表一式四份，职工、用人单位、需要举证的相关机构、市劳动能力鉴定中心存档，各 1 份）领取人： 。

13、1广 州 市 伤 病 劳 动 能 力 复 查 鉴 定 申 请 表编号：姓 名 性别 出生年月 户 口所在地工 作单 位现 居住 地身份证号码联 系电 话鉴 定 机 构相片编 号 鉴定日期 工 伤 医 疗 期 限 伤病等级原鉴定情况 从 年 月 日至 年 月 日申请复查理由及依据（申请复查的单位或个人填写）申请项目： 等级复查 医疗期复查 其他：申请主体盖章或签名： 年 月 日2指定医院诊断小组诊断结论（诊断结论及功能情况）公 章医师：年 月 日市劳鉴机构鉴定结论发 工 伤 职 工 劳 动 能 力 鉴 定 复 查 结 论 书 穗劳鉴复查 200 号。发 非 因 工 伤 病 劳 动。

14、伤病职工劳动能力鉴定表填写单位： 年 月 日姓 名 性别 出生日期 年 月 日参加工作时间 本企业工作年限病休或受伤时间累计病休时间相片伤 病情 况及医 疗经 过医 师： （盖 章）年 月 日指 定医 院诊 断小 组诊 断结 论医 师： （盖章）年 月 日企 业主 管部 门审 核意 见（盖 章）年 月 日劳 动能 力鉴 定委 员会 鉴定 结论（盖 章）年 月 日附 带资 料历次鉴定表 份 化验单 份诊断书 份 特殊检查单 份病历 份 其他资料 份X 光片 份注：此表一式四份。被鉴定人对此鉴定结论不服的，可以自收到鉴定结论之日起 15 日内申请复查，对复查鉴定。

15、1广 州 市 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表填报单位： 编号：户籍所在地姓名性别出生年月日年月 日周岁现居住地伤病时间 伤病部位 认定工伤时间身 份证 号单 位 或 个 人联 系 电 话个人参保号相片（骑缝章）及医疗经过伤病情况公 章年 月 日小组诊断结论及功能情况指定诊断医院专家诊断（诊断结论及功能情况）公 章医师：年 月 日装订（由单位或服务机构填写）线2会(小组)意见基层单位劳鉴公 章年 月 日 人事部门意见主管局劳资公 章年 月 日市劳鉴机构鉴定结论发 劳 动 能 力 鉴 定 结 论 书 号 。公 章年 月 日申请鉴定事项工伤劳动能力鉴。

16、广州市伤病劳动能力鉴定申请表 姓名 性别 出生 日期 年 月 日 相 户籍所 在地 片 伤病 个人 认定工 时间 社保号 伤时间 身份 家庭电话 （墙缝章） 证号 蜗帽 填报单位: 编号： 请申请方填写伤、病人的主要伤、病部位；第（ ）次申请劳动能力鉴定。 伤及 病医 情疗 经 况过 被鉴定人签名： 公 章 年月日 2 注：破鉴定人到指定医院迸行伤.病诊。

17、1广州市人民政府令第 74 号广州市职工伤病劳动能力鉴定办法已经 2012 年 6 月 10 日市政府第 14 届 19 次常务会议讨论通过，现予以公布，自 2012 年 9 月 1 日起施行。市长 陈建华二 一二年六月二十七日广州市职工伤病劳动能力鉴定办法第一条 为规范 职工伤病的劳动能力鉴定工作，维护用人单位和职工的合法权益，根据国务院工伤保险条例、 广东省工伤保险条例等有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条 本办法适用于本市所属各类 用人单位(包括国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户、基金会、律师事务所、。

18、1广 州 市 伤 病 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表填报单位： 编号：穗劳鉴 （2）200 号姓 名 户籍所在地性 别 男 女出生年月日年月 日周岁现居住地伤病时间伤病部位工伤认定时间身 份证 号个人参保号 单 位 或 个 人联 系 电 话相片（骑缝章）及医疗经过伤病情况公 章被鉴定人签名：年 月 日小组诊断结论及功能情况指定诊断医院专家诊断（诊断结论及功能情况）公 章医师：年 月 日装订（由单位或服务机构填写）线2会(小组)意见基层单位劳鉴公 章年 月 日 人事部门意见主管局劳资公 章年 月 日市劳鉴机构鉴定结论发工伤职工 劳动能力鉴定结论书。

19、广 州 市 伤 病 职 工 劳 动 能 力 鉴 定 表填报单位： 编号：籍贯 职别姓 名 性别 出 生年 月 年 月民族 工种病休或受伤时间 年 月 日参 加工 作时 间退(离)休、退职时间年月日 身 份 证 号 码相 片伤病情况及医疗经过 公 章医师签名： 年 月 日指定医院诊断小组诊断鉴定结 论 公 章医师签名： 年 月 日基层单位意见公 章 年 月 日主管单位劳资人事部门意见公 章年 月 日市劳鉴会鉴定意 见鉴定结论复审日期 年 月 日附 带资 料各级历次鉴定表 份 化验单 份单位伤亡事故报告 份 特殊检查单 份诊断书 份 其他资料 份病 历 份检查影像片 张。

20、广 州 市 伤 病 劳 动 能 力 鉴 定 表填报单位： 编号：穗劳鉴 （2）20 号姓 名 户 籍所在地性 别 男 女出生年月日年月 日周岁现居住地伤病时间伤病部位工伤认定时间相片（骑缝章）身 份证 号个人参保号 单 位或个人联 系 电话伤病情况及医疗经过（由单位或服务机构填写）公 章年 月 日小组诊断结论及功能情况指定诊断医院专家诊断（诊断结论及功能情况）公 章医师签名： 年 月 日装订线会(小组)意见基层单位劳鉴公 章年 月 日 人事部门意见主管局劳资公 章年 月 日市劳鉴机构鉴定结论 发工伤职工 劳动能力鉴定 结论书 穗劳鉴保初（2 ）20。