绵阳市劳动能力鉴定表申请单位（人）： 绵劳鉴字 F 号被鉴定人姓名 性别 年龄病伤发生时间养老保险是否参加 职业身份证号码用人单位：用人单位 联系电话个 人：一 寸 彩 照鉴定申请事由及伤病情况绵阳市劳动能力鉴定委员会鉴定结论(申请人不填此栏) （绵阳市劳动能力鉴定委员会公章）年 月 日申请鉴定的单位或个人对本鉴定结论不服的，认为伤残情况发生变化的，自本结论作出之日起 1 年后，可以向绵阳市劳动能力鉴定委员会申请复查鉴定。（本表一式四份，职工、用人单位、需要举证的相关机构、市劳动能力鉴定中心存档，各 1 份）领取人： 领取时间：
