1、1广 州 市 伤 病 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表填报单位： 编号：穗劳鉴 （2）200 号姓 名 户籍所在地性 别 男 女出生年月日年月 日周岁现居住地伤病时间伤病部位工伤认定时间身 份证 号个人参保号 单 位 或 个 人联 系 电 话相片（骑缝章）及医疗经过伤病情况公 章被鉴定人签名：年 月 日小组诊断结论及功能情况指定诊断医院专家诊断（诊断结论及功能情况）公 章医师：年 月 日装订（由单位或服务机构填写）线2会(小组)意见基层单位劳鉴公 章年 月 日 人事部门意见主管局劳资公 章年 月 日市劳鉴机构鉴定结论发工伤职工 劳动能力鉴定结论书 穗劳鉴保初（ 2）200 号。发工伤职工 劳
2、动能力鉴定结论书 穗劳鉴初（ 2）200 号。发非因工伤 病劳动能力鉴定 结论书 穗劳鉴病（ 2）200 号。发非因工伤 病劳动能力鉴定 结论书（委托鉴定版）穗劳鉴 （2）200 号。公 章 年 月 日申请鉴定事项工伤劳动能力鉴定事项 非因工伤病劳动能力鉴定事项 工伤伤残等级和劳动能力鉴定； 非因工伤病等级和劳动能力鉴定；工伤停工留薪期（医疗期）鉴定； 非因工伤病病情是否相对稳定工伤生活自理障碍程度鉴定； 是否属于难治病、重病、较重伤工伤旧伤复发鉴定； 病鉴定；工伤伤残等级复查鉴定； 非因工伤病等级和劳动能力复查鉴定工伤停工留薪期复查鉴定； 非因工伤病病情是否相对稳定及工伤生活自理障碍程度复查鉴定； 医疗期复查鉴定；工亡职工的供养对象非因工伤病 是否属于难治病、重病、较重伤病等级和劳动能力鉴定； 复查鉴定；注：本表填写一式三份
