广州市伤病劳动能力鉴定申请表

1、北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表市（ 区县） （ 年）劳鉴第 号姓名： 性别： 年龄：身份证件类型： 1.居民身份证 2.其他 证件号码： 联系电话：（手机） （固话）联系地址：邮编：近期一寸免冠彩色照 片申请鉴定人员信息 是否参加北京市城镇职工基本养老保险： 1.是 2.否 是否参加北京市城镇职工基本医疗保险： 1.是 2.否 单位名称：联系地址：邮编：用人单位信息 联系人： 联系电话：（手机） （固话）申请鉴定原因：1.提前退休 2.医疗期满 3.其它 申请鉴定类型：1.初次鉴定 2.再次鉴定 3.复查鉴定 4 委托鉴定申请鉴定疾病（最。

2、北 京 市 非 因 工 伤 残 或 因 病 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表市（ 区县） （ 年）劳鉴第 号姓名： 性别： 年龄： 身份证件类型： 1.居民身份证 2.其它证件号码：联系电话：（手机） （ 固话）联系地址： 邮编近期一寸免冠彩色照 片申请鉴定人员信息是否参加北京市城镇职工基本养老保险： 1.是 2.否 是否参加北京市城镇职工基本医疗保险： 1.是 2.否单位名称： 联系地址： 邮编用人单位信息 联系人： 联系电话：（手机） （固话）申请鉴定原因: 1.提前退休 2.医疗期满 3.其它申请鉴定类型: 1.初次鉴定 2.再次鉴定3.复查鉴定 4.委托鉴定申。

3、南通市工伤职工劳动能力初次(复查)鉴定申请表鉴定编号：（20 ）第 号职 工 姓 名： 联 系 人 ： 邮政编码： 联 系 电 话 ：（手机） （固话） 联 系 地 址 ： 单 位 名 称： 联 系 人 ： 邮政编码： 联 系 电 话 ：（手机） （固话） 联 系 地 址 ： 申请鉴定类型（确认事项）选择（请在、内打单项选择）1.初次鉴定 2.复查鉴定A.劳动功能障碍程度鉴定及生活自理障碍程度鉴定；B. 旧伤复发的确认；C.配置辅助器具确认，申请配置项目 ；D.停工留薪期需要超过12个月以上的确认； E.其他 。注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申。

4、1.不悔梦归处，只恨太匆匆。2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。 ”5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。 ”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。 ”7.在村。

5、苏病鉴申字 第 号苏州市职工非因工伤病劳动能力鉴定申请表伤病职工：申请单位（单位公章：）单位地址：邮政编码：单位联系电话：单位联系人：填表日期：苏州市人力资源和社会保障局 受理编号：被鉴定人姓名性别 出生年月身份证号码 社保编号参加工作时间 伤病前工种伤病发生时间 联系电话近 期照 片原鉴定时间及等级伤 病 情 况职工本人签字 鉴护人签字市（区）劳动保障部门意见 年 月 日 (公章) 劳动鉴定申报附以下材料：1.申请人因病鉴定申请书2.职工身份证复印件；3.伤残职工完整连续的原始病历、诊断结论等有关材料复印件；4.精神病人。

6、1南京市劳动能力鉴定申请表被鉴定人姓名 性 别 出生年月个 人社保卡号 身份证号用人单位全称单位行业风险类别 一类 二类 三类 单位社保代码贴被鉴定人近期1 寸照片单位联系人及电话单位地址及邮编被鉴定人联系电话被鉴定人住址及邮政编码鉴定申请人： 单位 个人伤病情况1、伤病时间及诊断：2、治疗过程：3、目前存在的残疾和功能障碍情况：（1）初次鉴定 （2）复查鉴定 鉴定类别1、工伤（职业病）劳动能力鉴定及生活护理程度鉴定2、因病或者非因工受伤劳动能力鉴定3、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴定4、伤残职工辅助器械配置鉴定5、离休。

7、无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表申请人：医疗检查情况：病史简述：体态描述：辅助检查：医师签名： 年 月 日专家组鉴定意见：根据职工工伤与职业病致残等级 （GB/T16180-2006）标准，对照附录 B 条目和护理依赖 4.1.4 第 项，定为伤残等级 级和 护理依赖程度。确认 。说明： 鉴定医师签名： ； ； 。 （鉴定委员会签章）日期： ； ； 。 年 月 日备注：姓 名性别身份证号 码工伤发生或职业病诊断时间工作岗位个人社会保障代码个 人现居住地址个 人联系电话个 人邮政编码单位名称单位联系 电话（手机）单 位联系人单位地址单 位邮政编码。

8、1广州市人民政府令第 74 号广州市职工伤病劳动能力鉴定办法已经 2012 年 6 月 10 日市政府第 14 届 19 次常务会议讨论通过，现予以公布，自 2012 年 9 月 1 日起施行。市长 陈建华二 一二年六月二十七日广州市职工伤病劳动能力鉴定办法第一条 为规范 职工伤病的劳动能力鉴定工作，维护用人单位和职工的合法权益，根据国务院工伤保险条例、 广东省工伤保险条例等有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条 本办法适用于本市所属各类 用人单位(包括国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户、基金会、律师事务所、。

9、1广 州 市 伤 病 劳 动 能 力 复 查 鉴 定 申 请 表编号：姓 名 性别 出生年月 户 口所在地工 作单 位现 居住 地身份证号码联 系电 话鉴 定 机 构相片编 号 鉴定日期 工 伤 医 疗 期 限 伤病等级原鉴定情况 从 年 月 日至 年 月 日申请复查理由及依据（申请复查的单位或个人填写）申请项目： 等级复查 医疗期复查 其他：申请主体盖章或签名： 年 月 日2指定医院诊断小组诊断结论（诊断结论及功能情况）公 章医师：年 月 日市劳鉴机构鉴定结论发 工 伤 职 工 劳 动 能 力 鉴 定 复 查 结 论 书 穗劳鉴复查 200 号。发 非 因 工 伤 病 劳 动。

10、广 州 市 伤 病 职 工 劳 动 能 力 鉴 定 表填报单位： 编号：籍贯 职别姓 名 性别 出 生年 月 年 月民族 工种病休或受伤时间 年 月 日参 加工 作时 间退(离)休、退职时间年月日 身 份 证 号 码相 片伤病情况及医疗经过 公 章医师签名： 年 月 日指定医院诊断小组诊断鉴定结 论 公 章医师签名： 年 月 日基层单位意见公 章 年 月 日主管单位劳资人事部门意见公 章年 月 日市劳鉴会鉴定意 见鉴定结论复审日期 年 月 日附 带资 料各级历次鉴定表 份 化验单 份单位伤亡事故报告 份 特殊检查单 份诊断书 份 其他资料 份病 历 份检查影像片 张。

11、1广 州 市 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表填报单位： 编号：户籍所在地姓名性别出生年月日年月 日周岁现居住地伤病时间 伤病部位 认定工伤时间身 份证 号单 位 或 个 人联 系 电 话个人参保号相片（骑缝章）及医疗经过伤病情况公 章年 月 日小组诊断结论及功能情况指定诊断医院专家诊断（诊断结论及功能情况）公 章医师：年 月 日装订（由单位或服务机构填写）线2会(小组)意见基层单位劳鉴公 章年 月 日 人事部门意见主管局劳资公 章年 月 日市劳鉴机构鉴定结论发 劳 动 能 力 鉴 定 结 论 书 号 。公 章年 月 日申请鉴定事项工伤劳动能力鉴。

12、广 州 市 伤 病 劳 动 能 力 鉴 定 表填报单位： 编号：穗劳鉴 （2）20 号姓 名 户 籍所在地性 别 男 女出生年月日年月 日周岁现居住地伤病时间伤病部位工伤认定时间相片（骑缝章）身 份证 号个人参保号 单 位或个人联 系 电话伤病情况及医疗经过（由单位或服务机构填写）公 章年 月 日小组诊断结论及功能情况指定诊断医院专家诊断（诊断结论及功能情况）公 章医师签名： 年 月 日装订线会(小组)意见基层单位劳鉴公 章年 月 日 人事部门意见主管局劳资公 章年 月 日市劳鉴机构鉴定结论 发工伤职工 劳动能力鉴定 结论书 穗劳鉴保初（2 ）20。

13、1广 州 市 伤 病 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表填报单位： 编号：穗劳鉴 （2）200 号姓 名 户籍所在地性 别 男 女出生年月日年月 日周岁现居住地伤病时间伤病部位工伤认定时间身 份证 号个人参保号 单 位 或 个 人联 系 电 话相片（骑缝章）及医疗经过伤病情况公 章被鉴定人签名：年 月 日小组诊断结论及功能情况指定诊断医院专家诊断（诊断结论及功能情况）公 章医师：年 月 日装订（由单位或服务机构填写）线2会(小组)意见基层单位劳鉴公 章年 月 日 人事部门意见主管局劳资公 章年 月 日市劳鉴机构鉴定结论发工伤职工 劳动能力鉴定结论书。